Dosis de clozapina en la esquizofrenia

Antecedentes: La esquizofrenia es una enfermedad mental grave que afecta el pensamiento y la percepción. Los pacientes con esquizofrenia a menudo experimentan alteraciones profundas en el habla, los procesos emocionales, el comportamiento y la conciencia de sí mismos. Los antipsicóticos pueden ser un tratamiento útil para la esquizofrenia; sin embargo, la administración de antipsicóticos puede tener efectos desagradables. La clozapina es un fármaco antipsicótico que puede ser útil para el tratamiento de la esquizofrenia, en particular cuando no han funcionado otros fármacos antipsicóticos. Sin embargo, no está claro qué dosis de clozapina es más efectiva y produce menos efectos secundarios. Esta revisión investiga los efectos de la administración de clozapina en cuatro niveles de dosis diferentes (dosis alta, dosis estándar, dosis baja, dosis muy baja).

Búsqueda: Se realizó una búsqueda electrónica de los estudios que habían asignado al azar a los pacientes con esquizofrenia para recibir diferentes dosis de clozapina en agosto de 2011 y nuevamente el 8 de diciembre de 2016.

Resultados: Se encontraron cinco estudios con 452 participantes que cumplieron con los criterios de inclusión. Estos estudios compararon los efectos de la clozapina en dosis muy baja (hasta 149 mg/día), dosis baja (150 mg/día a 300 mg/día) y dosis estándar (301 mg/día a 600 mg/día). Ninguno de los estudios examinó los efectos de la clozapina en una dosis mayor que la dosis estándar. No hubo diferencias entre la dosis estándar, baja y muy baja en cuanto a las mediciones del índice de masa corporal (IMC) a corto plazo. Sin embargo, el aumento de peso fue mayor en los que recibieron la dosis estándar en comparación con los que recibieron la dosis baja. La incidencia de efectos secundarios desagradables (que incluyeron sensación de letargia, producción de demasiada saliva y mareos) fue menor con la dosis baja en comparación con la dosis estándar.

Calidad de la evidencia: Para los resultados principales la calidad fue baja o muy baja.

Conclusiones: No se halló evidencia que pudiese indicar la mejor dosis de clozapina para los pacientes con esquizofrenia. Debe considerarse cuidadosamente el equilibrio entre las ventajas y las desventajas de las diferentes dosis con relación al aumento de peso y otros efectos secundarios. Las mediciones generales del IMC fueron similares entre los grupos; sin embargo, algunos efectos secundarios parecen ser menores con las dosis inferiores. En términos generales, esta revisión destaca la ausencia de información basada en evidencia disponible para considerar la pregunta de qué dosis de clozapina es más efectiva y produce menos efectos secundarios. Se necesitan ensayos clínicos aleatorios amplios, bien diseñados y bien informados para considerar esta pregunta. Hay una necesidad particular de dichos ensayos para considerar los resultados a más largo plazo, y para examinar los efectos de la clozapina cuando se la administra en una dosis mayor que la dosis estándar.

Conclusiones de los autores: 

No se halló evidencia del efecto sobre el estado mental entre los regímenes de dosis estándar, baja y muy baja, aunque no se identificaron ensayos sobre la clozapina en dosis altas ni muy altas. Las mediciones del IMC fueron similares entre los grupos a corto plazo, aunque el aumento de peso fue menor con la dosis muy baja en comparación con la dosis estándar en un estudio. Hubo evidencia limitada de que la incidencia de algunos efectos adversos fue mayor con la dosis estándar en comparación con los regímenes de dosis inferiores. Se encontraron muy pocos datos útiles y la evidencia disponible en general es de calidad baja o muy baja. Se necesitan más estudios para validar los hallazgos e informar sobre resultados como la recaída, la remisión, el funcionamiento social, la utilización de servicios, el costo-eficacia, la satisfacción con la atención y la calidad de vida. Hay una falta particular de datos de resultado a plazo medio o a largo plazo, y sobre los regímenes de dosis mayores que la tasa estándar.

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Antecedentes: 

La esquizofrenia y los trastornos relacionados como el trastorno esquizofreniforme y esquizoafectivo son enfermedades mentales severas caracterizadas por alteraciones profundas en el pensamiento y el habla, los procesos emocionales, el comportamiento y la conciencia de sí mismo. La clozapina es útil en el tratamiento de la esquizofrenia y los trastornos relacionados, en particular cuando han fallado otros fármacos antipsicóticos. Mejora los síntomas positivos (como delirios y alucinaciones) y los síntomas negativos (como el aislamiento y la pobreza del habla). Sin embargo, no está claro qué dosis de clozapina es más efectiva y produce menos efectos secundarios.

Objetivos: 

Comparar la eficacia y la tolerabilidad de la clozapina en diferentes dosis e identificar la dosis óptima de clozapina en el tratamiento de la esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme y el trastorno esquizoafectivo.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos basado en estudios del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group's Study-Based Register of Trials) (agosto 2011 y 8 diciembre 2016).

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) relevantes, de forma independiente del estado de cegamiento o el idioma, que compararan los efectos de la clozapina en diferentes dosis en pacientes con esquizofrenia y trastornos relacionados, diagnosticados con cualquier criterio.

Obtención y análisis de los datos: 

Se examinaron de forma independiente las citas de las búsquedas, se identificaron los resúmenes relevantes, se obtuvieron los artículos completos de los resúmenes relevantes y se clasificaron los ensayos como incluidos o excluidos. Se incluyeron ensayos que cumplieron con los criterios de inclusión e informaron datos utilizables. Para los datos dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos (RR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% sobre la base del análisis de intención de tratar, según un modelo de efectos aleatorios. Para los datos continuos se calcularon las diferencias de medias (DM) y nuevamente se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y se creó la tabla "Resumen de los hallazgos" utilizando GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron cinco estudios que podrían incluirse. Estos estudios compararon los efectos de la clozapina en dosis muy baja (hasta 149 mg/día), dosis baja (150 mg/día a 300 mg/día) y dosis estándar (301 mg/día a 600 mg/día). Cuatro de los cinco estudios incluidos se basaron en un pequeño número de participantes. Toda la evidencia informada para los resultados principales de interés se consideró de calidad baja o muy baja. No hubo datos disponibles para los resultados principales del estado global, el uso de servicios ni la calidad de vida.

Dosis muy baja comparada con dosis baja

No se halló evidencia del efecto sobre el estado mental entre las dosis bajas y muy bajas de clozapina en cuanto a la puntuación promedio de la variable Brief Psychiatric Rating Scale-Anchored (BPRS-A) (1 ECA, n = 31; DM 3,55; IC del 95%: -4,50 a 11,60; evidencia de muy baja calidad). Un estudio no encontró diferencias entre los grupos en el índice de masa corporal (IMC) a corto plazo (1 ECA, n = 59; DM -0,10; IC del 95%: -0,95 a 0,75; evidencia de baja calidad).

Dosis muy baja comparada con dosis estándar

No se encontró evidencia del efecto sobre el estado mental entre las dosis muy bajas y las dosis estándar de clozapina en cuanto a la puntuación promedio de la variable de la BPRS-A (1 ECA, n = 31; DM 6,67; IC del 95%: -2,09 a 15,43; evidencia de muy baja calidad). Un estudio no encontró diferencias entre los grupos en el IMC a corto plazo (1 ECA, n = 58; DM 0,10; IC del 95%: -0,76 a 0,96; evidencia de baja calidad)

Dosis baja comparada con dosis estándar

No se encontró evidencia del efecto sobre el estado mental entre las dosis bajas y las dosis estándar de clozapina en cuanto a la mejoría clínica evaluada por el médico (2 ECA, n = 141; RR 0,76; IC del 95%: 0,36 a 1,61; evidencia de calidad media) ni en la respuesta clínicamente importante como un cambio mayor al 30% en la puntuación del BPRS (1 ECA, n = 176, RR 0,93; IC del 95%: 0,78 a 1,10; evidencia de calidad media). Un estudio no encontró ninguna diferencia entre los grupos en la IMC a corto plazo (1 ECA, n = 57; DM 0,20; IC del 95%: -0,84 a 1,24; evidencia de baja calidad).

Se encontró alguna evidencia del efecto para otros resultados de los efectos adversos; sin embargo, los datos fueron nuevamente limitados.

Dosis muy baja comparada con dosis baja

Hubo evidencia limitada de que los triglicéridos séricos fueron inferiores con clozapina en dosis baja en comparación con la dosis muy baja a corto plazo (1 ECA, n = 59; DM 1,00; IC del 95%: 0,51 a 1,49).

Dosis baja comparada con dosis estándar

El aumento de peso fue inferior con la dosis muy baja en comparación con la dosis estándar (1 ECA, n = 27; DM -2,70; IC del 95%: -5,38 a -0,02). El nivel de glucosa una hora después de la comida también fue inferior con la dosis muy baja (1 ECA, n = 58; DM -1,60; IC del 95%: -2,90 a -0,30). Los niveles de colesterol total fueron mayores con la dosis muy baja en comparación con la dosis estándar (1 ECA, n = 58; n = 58; DM 1,00; IC del 95%: 0,20 a 1,80).

Dosis baja comparada con la dosis estándar

Hubo evidencia de menos efectos adversos, medidos como puntuaciones inferiores en la TESS, en el grupo de dosis baja a corto plazo (2 ECA, n = 266, DM -3,99; IC del 95%: -5,75 a -2,24); y en un estudio hubo evidencia de que la incidencia de letargia (RR 0,77; IC del 95%: 0,60 a 0,97), hipersalivación (RR 0,70; IC del 95%: 0,57 a 0,84), mareos (RR 0,56; IC del 95%: 0,39 a 0,81) y taquicardia (RR 0,57; IC del 95%: 0,45 a 0,71) fue menor con la dosis baja en comparación con la dosis estándar.

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