Un nuevo análisis de sangre de diagnóstico no invasivo (reacción en cadena de la polimerasa) para los pacientes con riesgo de infección por micosis invasiva (aspergilosis)

Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia sobre la exactitud de los análisis de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) para el diagnóstico de la aspergilosis invasiva (AI) en personas con sistemas inmunitarios defectuosos a partir de un tratamiento médico como la quimioterapia o después de un trasplante de órganos o médula ósea.

Antecedentes
La AI es una enfermedad micótica causada un hongo muy diseminado Aspergillus , siendo la especie más común la Aspergillus fumigatus . La mayoría de las personas inhalan esporas de Aspergillus todos los días sin contraer la enfermedad. Sin embargo, las personas con sistemas inmunitarios debilitados o enfermedades pulmonares tienen un mayor riesgo de desarrollar problemas respiratorios de los pulmones y los senos paranasales debido al Aspergillus, que van desde complicaciones alérgicas hasta AI, que es la infección micótica invasiva y potencialmente mortal más común de las personas cuyo sistema inmunitario está comprometido. Sin tratamiento antimicótico, la mayoría de las personas con AI morirán como resultado directo de la AI, por lo que el diagnóstico temprano y la administración oportuna del tratamiento antimicótico apropiado son críticos para la supervivencia de estas personas. El espécimen ideal para el diagnóstico de AI sería el tejido pulmonar, pero su obtención conlleva un riesgo significativo para el paciente, por lo que existe una clara necesidad de nuevos métodos no invasivos como la RCP para demostrar la presencia del hongo en la sangre mediante la detección de sus ácidos nucleicos.

Características de los estudios
Se realizó la búsqueda más reciente de estudios en marzo de 2018 y se combinó con una búsqueda anterior en 29 estudios clínicos seleccionados que informaron la evaluación de las pruebas de RCP de forma prospectiva en cohortes de personas con alto riesgo de AI.

Estudio de las fuentes de financiación
Ninguna de las empresas involucradas en el diagnóstico de enfermedades micóticas invasivas financió ninguno de los estudios incluidos en la revisión.

Calidad de la evidencia
La mayoría de los estudios tuvo un riesgo bajo de sesgo y hubo pocas inquietudes con respecto a la aplicabilidad. Sin embargo, las diferencias en el estándar de referencia pueden haber contribuido a las diferencias encontradas en la distribución de los casos en cuanto a la clasificación como AI o no.

Resultados clave
En los estudios se utilizaron varias técnicas de RCP. El agrupamiento de los datos de los estudios mostró que la sensibilidad y la especificidad de la RCP para el diagnóstico de la AI variaban (del 59% al 79,2% y del 79% al 95,2%, respectivamente) dependiendo de los criterios interpretativos utilizados para definir una prueba como positiva. Cuando se utiliza como criterio de diagnóstico para la AI en una población de 100 personas con una prevalencia de la enfermedad del 16,3% (prevalencia media global), un único análisis positivo de RCP habría pasado por alto a tres pacientes con la enfermedad, y habría clasificado equivocadamente a 17 personas como que presentaban la enfermedad, que serían tratadas de forma innecesaria o derivadas para realizarles análisis adicionales Un requisito de dos pruebas positivas como criterio de diagnóstico en una población con la misma prevalencia de la enfermedad echaría de menos a nueve personas con la enfermedad y clasificaría falsamente a cuatro personas como portadoras de la enfermedad. Estas cifras se deben interpretar con cuidado debido a que el estándar de referencia se basa en el grado de certeza del diagnóstico y rara vez se demuestra, por lo que no puede proporcionar una evaluación coherente de los casos como AI o no AI.

En general, la RCP muestra una exactitud diagnóstica moderada cuando se utiliza como una prueba de detección para la AI en grupos de pacientes con alto riesgo. Es importante destacar que cuando la tasa de sensibilidad es baja, la sensibilidad de las pruebas significa que un resultado negativo permite excluir el diagnóstico con confianza, excepto cuando el paciente está recibiendo ciertos fármacos antimicóticos. Con la baja prevalencia de la enfermedad, un valor predictivo negativo alto, de tal manera que una prueba negativa permite excluir el diagnóstico.

Conclusiones de los autores: 

La RCP muestra una exactitud diagnóstica moderada cuando se utiliza como prueba de detección para la AI en grupos de pacientes con alto riesgo. Es importante destacar que la sensibilidad de la prueba confiere un valor predictivo negativo (VPN) alto, de manera que una prueba negativa permite excluir el diagnóstico. Los positivos consecutivos muestran buena especificidad en el diagnóstico de la AI y se podrían utilizar para decidir investigaciones radiológicas y otras investigaciones o para el tratamiento preventivo en ausencia de signos radiológicos específicos cuando la sospecha clínica de la infección es alta. Cuando un único análisis de RCP positivo se utiliza como criterio de diagnóstico para la AI en una población de 100 personas con una prevalencia de la enfermedad del 16,3% (prevalencia media general), se pasarían por alto tres pacientes con AI (sensibilidad 79,2%, falsos negativos 20,8%), y 17 personas serían tratadas innecesariamente o derivadas para realizarles análisis adicionales (especificidad 79,6%, falsos negativos 21,4%). Si utilizamos el requisito de dos análisis positivas en una población con la misma prevalencia de la enfermedad, significaría que nueve personas con AI se perderían (sensibilidad 59.6%, 40.4% falsos negativos) y cuatro personas serían innecesariamente tratadas o referidas para análisis adicionales (especificidad de 95.1%, 4.9% falsos positivos). Al igual que el galactomanano, la RCP tiene un buen VAN para excluir la enfermedad, pero la baja prevalencia de la enfermedad limita la capacidad para dictaminar un diagnóstico. Como estos biomarcadores detectan diferentes marcadores de enfermedad, es probable que su combinación resulte más útil.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Esta es una actualización de la revisión original publicada en la Cochrane Database of Systematic Reviews Número 10, 2015.

La aspergilosis invasiva (AI) es la micosis invasiva oportunista potencialmente mortal más frecuente en los pacientes inmunocomprometidos. El diagnóstico temprano de la AI y la administración inmediata del tratamiento antimicótico apropiado son críticos para la supervivencia de los pacientes con AI. Los fármacos antimicóticos se pueden administrar como profilaxis o como tratamiento empírico, iniciados sobre la base de una estrategia de diagnóstico (el enfoque preventivo) o para tratar la enfermedad establecida. En consecuencia, existe una necesidad urgente de investigar tanto las nuevas herramientas de diagnóstico como las estrategias de tratamiento farmacológico. Cada vez se investigan más métodos nuevos como la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) para detectar ácidos nucleicos fúngicos.

Objetivos: 

Proporcionar un resumen general de la exactitud diagnóstica de los análisis de RCP en especímenes sanguíneos para el diagnóstico de la AI en pacientes inmunocomprometidos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en MEDLINE (1946 hasta junio 2015) y en EMBASE (1980 hasta junio 2015). También se hicieron búsquedas en LILACS, DARE, Health Technology Assessment, Web of Science y en Scopus hasta junio 2015. Se verificaron las listas de referencias de todos los estudios identificados por los métodos anterioromente descritos y se contactó con autores e investigadores relevantes en este campo. Para esta actualización de la revisión se actualizaron las búsquedas electrónicas del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2018, número 3) en la Cochrane Library; MEDLINE a través de Ovid (junio de 2015 a marzo de la semana 2 de 2018); y Embase a través de Ovid (junio de 2015 a 2018 la semana 12).

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios que: i) compararon los resultados de los análisis de RCP en sangre con el estándar de referencia publicado por el Grupo de Estudio de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer/Micosis (European Organisation for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group, EORTC/MSG); ii) informaron datos por separado sobre los resultados falsos positivos, verdaderos positivos, falsos negativos y verdaderos negativos de las pruebas diagnósticas que se estaban investigando; y iii) evaluaron la prueba prospectivamente en cohortes de pacientes de una población clínica relevante, definida como un grupo de individuos con alto riesgo de aspergilosis invasora. Se excluyeron del análisis los estudios de casos y controles y los estudios retrospectivos.

Obtención y análisis de los datos: 

Los autores evaluaron de forma independiente la calidad y extrajeron los datos. En las pruebas de la RCP, se evaluó la necesidad de que una o dos muestras consecutivas fuesen positivas para la exactitud diagnóstica. La heterogeneidad se investigó mediante análisis de subgrupos. Se graficaron los cálculos de la sensibilidad y la especificidad a partir de cada estudio en el espacio de las características operativas del receptor (ROC, por sus siglas en inglés) y se elaboraron diagramas de bosque para la revisión visual de la variación en la exactitud de la prueba. Los metanálisis se realizaron mediante el modelo bivariado para producir estimaciones resumidas de la sensibilidad y la especificidad.

Resultados principales: 

Se incluyeron 29 estudios primarios (18 de la revisión original y 11 de esta actualización), correspondientes a 34 conjuntos de datos, publicados entre 2000 y 2018 en los metanálisis, con una prevalencia media de AI probada o probable de 16,3 (prevalencia media 11,1%, rango 2,5% a 57,1%). La mayoría de los pacientes habían recibido quimioterapia por malignidad hematológica o se habían sometido a un trasplante de células madre hematopoyéticas. Se utilizaron varias técnicas de RCP entre los estudios incluidos. La sensibilidad y la especificidad de la RCP para el diagnóstico de la AI variaron según los criterios interpretativos utilizados para definir un análisis como positivo. Las estimaciones resumidas de sensibilidad y especificidad fueron del 79,2% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 71,0 a 85,5) y del 79,6% (IC del 95%: 69,9 a 86,6) para un único resultado positivo del análisis, y del 59,6% (IC del 95%: 40,7 a 76,0) y del 95,1% (IC del 95%: 87,0 a 98,2) para dos resultados positivos consecutivos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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