Análisis de sangre de reacción en cadena de la polimerasa para el diagnóstico de la aspergilosis invasiva en pacientes inmunocomprometidos

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Pregunta de la revisión. Se planificó examinar las pruebas acerca de la exactitud del análisis de reacción en cadena de la polimerasa (RCP) para el diagnóstico de la aspergilosis invasiva (AI) en pacientes con sistemas inmunitarios deteriorados a causa de tratamiento médico como la quimioterapia o luego de un trasplante de órganos o de médula ósea.

Antecedentes: La AI es una enfermedad micótica causada por Aspergillus, un hongo muy diseminado. La mayoría de las personas respira las esporas de Aspergillus todos los días sin contraer la enfermedad; sin embargo, los pacientes con sistemas inmunitarios debilitados o enfermedades pulmonares tienen un mayor riesgo de desarrollar problemas de salud debido al Aspergillus. La AI causa aflicciones en el paciente que se definen clásicamente como invasivas, saprofíticas o alérgicas. Algunos tipos de AI son leves, aunque algunos son muy graves. La AI es la micosis invasiva oportunista potencialmente mortal más frecuente en los pacientes cuyo sistema inmunitario se encuentra comprometido. Sin tratamiento, la mayoría de los pacientes con AI morirá como un resultado directo, por lo que el diagnóstico temprano y la administración inmediata del tratamiento antimicótico apropiado son factores críticos para la supervivencia de estos pacientes. Debido a que la obtención de tejido pulmonar está obstaculizada por los riesgos que plantea, se necesitan métodos nuevos no invasivos como la RCP para detectar ácidos nucleicos fúngicos en la sangre.

Características de los estudios. La búsqueda más reciente de estudios se realizó en junio 2015. Se seleccionaron 18 estudios clínicos que informaron la evaluación de los análisis de RCP de manera prospectiva en cohortes de pacientes con riesgo alto de AI.

Fuentes de financiación de los estudios. Ninguna de las empresas involucradas en el diagnóstico de las enfermedades micóticas invasivas patrocinó los estudios incluidos en la revisión.

Calidad de la evidencia. La mayoría de los estudios tuvo un riesgo bajo de sesgo y hubo pocas inquietudes con respecto a la aplicabilidad. Sin embargo, las diferencias en el estándar de referencia pueden haber contribuido a las diferencias encontradas en la distribución de los casos en cuanto a la clasificación como AI o no.

Resultados clave. En los estudios se utilizaron varias técnicas de RCP. El agrupamiento de los datos de los estudios indicó que la sensibilidad y la especificidad de la RCP para el diagnóstico de la AI variaron (del 58% al 80,5% y del 78,5% al 95,2%, respectivamente) según los criterios interpretativos utilizados para definir una prueba como positiva. Al utilizarla como un criterio de diagnóstico para la AI en una población de 100 personas con una prevalencia de la enfermedad del 13,0% (prevalencia media general), un único análisis positivo de RCP habría pasado por alto a tres pacientes con la enfermedad, y habría clasificado equivocadamente a 19 personas como que presentaban la enfermedad, que serían tratadas de forma innecesaria o derivadas para realizarles análisis adicionales. El requisito de dos pruebas positivas como un criterio de diagnóstico en una población con la misma prevalencia de la enfermedad habría pasado por alto a seis pacientes con la enfermedad y clasificaría equivocadamente a tres personas como que presentaban la enfermedad. Sin embargo, estos números se deben interpretar con cuidado debido a las limitaciones del estándar de referencia para permitir la evaluación consistente de los casos como AI o no. En general, la RCP muestra una exactitud diagnóstica moderada cuando se utiliza como una prueba de detección para la AI en grupos de pacientes con alto riesgo. Es importante destacar que la sensibilidad de las pruebas confiere, con la prevalencia baja de la enfermedad, un valor predictivo negativo alto, de tal manera que una prueba negativa permite excluir el diagnóstico.

Conclusiones de los autores: 

La RCP muestra una exactitud diagnóstica moderada cuando se utiliza como prueba de detección para la AI en grupos de pacientes con alto riesgo. Es importante destacar que la sensibilidad de la prueba confiere un valor predictivo negativo (VPN) alto, de manera que una prueba negativa permite excluir el diagnóstico. Los positivos consecutivos muestran buena especificidad en el diagnóstico de la AI y se podrían utilizar para decidir investigaciones radiológicas y otras investigaciones o para el tratamiento preventivo a falta de signos radiológicos específicos cuando la presunción clínica de la infección es alta. Cuando un único análisis de RCP positivo se utiliza como criterio de diagnóstico para la AI en una población de 100 personas con una prevalencia de la enfermedad del 13,0% (prevalencia media general), se pasarían por alto tres pacientes con AI (sensibilidad 80,5%, falsos negativos 19,5%), y 19 personas serían tratadas innecesariamente o derivadas para realizarles análisis adicionales (especificidad 78,5%, falsos negativos 21,5%). Si se utiliza el requisito de dos análisis positivos en una población con la misma prevalencia de la enfermedad, significaría que se pasarían por alto seis pacientes con AI (sensibilidad 58,0%, falsos negativos 42,1%) y tres personas serían tratadas innecesariamente o derivadas para realizarles análisis adicionales (especificidad 96,2%, falsos negativos 3,8%). El galactomanano y la RCP tienen un buen VPN para excluir la enfermedad, aunque la prevalencia baja de la enfermedad limita la capacidad de determinar un diagnóstico. Los marcadores biológicos detectan diferentes aspectos de la enfermedad y es probable que la combinación de ambos sea más útil.

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Antecedentes: 

La aspergilosis invasiva (AI) es la micosis invasiva oportunista potencialmente mortal más frecuente en los pacientes inmunocomprometidos. El diagnóstico temprano de la AI y la administración inmediata del tratamiento antimicótico apropiado son críticos para la supervivencia de los pacientes con AI. Los fármacos antimicóticos se pueden administrar como profilaxis o como tratamiento empírico, iniciados sobre la base de una estrategia de diagnóstico (el enfoque preventivo) o para tratar la enfermedad establecida. Por lo tanto, hay una necesidad urgente de estudios de investigación sobre las nuevas herramientas de diagnóstico y sobre las estrategias de tratamiento farmacológico. Cada vez se investigan más métodos más nuevos como la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) para detectar ácidos nucleicos fúngicos.

Objetivos: 

Proporcionar un resumen general de la exactitud diagnóstica de los análisis de RCP en especímenes sanguíneos para el diagnóstico de la AI en pacientes inmunocomprometidos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en MEDLINE (1946 hasta junio 2015) y en EMBASE (1980 hasta junio 2015). También se hicieron búsquedas en LILACS, DARE, Health Technology Assessment, Web of Science y en Scopus hasta junio 2015. Se verificaron las listas de referencias de todos los estudios identificados por los métodos anteriores y se contactó con autores e investigadores relevantes en este campo.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los estudios que: i) compararon los resultados de los análisis de sangre de RCP con el estándar de referencia publicado por la European Organisation for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group (EORTC/MSG); ii) informaron datos por separado sobre resultados falsos positivos, verdaderos positivos, falsos negativos y verdaderos negativos de las pruebas diagnósticas investigadas; y iii) evaluaron la prueba de manera prospectiva en cohortes de pacientes de una población clínica relevante, definida como un grupo de individuos con riesgo alto de aspergilosis invasiva. Los estudios de casos y controles se excluyeron del análisis.

Obtención y análisis de los datos: 

Autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la calidad y extrajeron los datos. En las pruebas de la RCP, se evaluó la necesidad de que una o dos muestras consecutivas fuesen positivas para la exactitud diagnóstica. La heterogeneidad se investigó mediante análisis de subgrupos. Se graficaron los cálculos de la sensibilidad y la especificidad a partir de cada estudio en el espacio de las características operativas del receptor (ROC, por sus siglas en inglés) y se elaboraron diagramas de bosque para la revisión visual de la variación en la exactitud de la prueba. Los metanálisis se realizaron mediante el modelo bivariado para producir estimaciones resumidas de la sensibilidad y la especificidad.

Resultados principales: 

En los metanálisis se incluyeron 18 estudios primarios, correspondientes a 19 cohortes y 22 grupos de datos, publicados entre 2000 y 2013, con una prevalencia mediana de AI (comprobada o probable) del 12,0% (rango: 2,5% al 30,8%). La mayoría de los pacientes había recibido quimioterapia por una neoplasia maligna hematológica o se le había realizado un trasplante de células madre hematopoyéticas. Se utilizaron varias técnicas de RCP entre los estudios incluidos. La sensibilidad y la especificidad de la RCP para el diagnóstico de la AI variaron según los criterios interpretativos utilizados para definir un análisis como positivo. La sensibilidad y la especificidad media fueron del 80,5% (IC del 95%: 73,0 a 86,3) y del 78,5% (67,8 a 86,4) para un único resultado positivo del análisis, y del 58,0% (36,5 a 76,8) y del 96,2% (89,6 a 98,6) para dos resultados positivos consecutivos del análisis.

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