Uso de intervenciones con fármacos y sin fármacos para aliviar el dolor asociado con la inyección de bromuro de rocuronio en pacientes con anestesia general

Pregunta de la revisión

¿Cuál es el efecto de utilizar tratamientos con fármacos o sin fármacos (como diluir el rocuronio o calentar el sitio de inyección) para aliviar el dolor asociado con la inyección del relajante muscular bromuro de rocuronio en niños y adultos?

Antecedentes

El bromuro de rocuronio es un relajante muscular utilizado como parte de la anestesia general para la cirugía. Los relajantes musculares se utilizan para relajar los músculos de las vías respiratorias para permitir la intubación endotraqueal (colocar un tubo respiratorio en la tráquea para apoyar la vía respiratoria mientras el paciente está inconsciente) y para facilitar la cirugía. Sin embargo, el bromuro de rocuronio puede causar dolor intenso cuando se inyecta en algunos pacientes. Se deseaba determinar si administrar otro fármaco como un analgésico u otro anestésico, o una intervención sin fármacos como diluir el rocuronio, sería útil para aliviar el dolor presentado por algunos pacientes por la inyección del rocuronio.

Características de los estudios

Se incluyeron ensayos hasta julio 2013 en la revisión. Se volvieron a realizar búsquedas en febrero 2015. En total hay 17 estudios en espera de clasificación. Se incluyeron 66 estudios con 7840 participantes, tanto hombres como mujeres, e incluyendo niños y adultos. La mayoría de estos participantes fueron sometidos a diversos procedimientos quirúrgicos planificados en hospitales en varios países, entre ellos Corea, Turquía e India. Los ensayos compararon una intervención dirigida a aliviar el dolor por la inyección con un placebo para evaluar si alguna intervención fue eficaz para aliviar el dolor. El resultado se evaluó al registrar el nivel de dolor informado por los pacientes cuando se inyectó bromuro de rocuronio.

Resultados clave

Los tratamientos más estudiados fueron inyección local de lidocaína anestésica, o los analgésicos fentanilo o remifentanilo en vena antes de inyectar el rocuronio. Estos tratamientos pueden aliviar el dolor asociado con la inyección de rocuronio, pero las pruebas son de baja calidad. Algunas intervenciones, por ejemplo la administración de analgésicos como el fentanil, pueden aumentar la tos, la opresión torácica y la detención de la respiración. Estos son efectos secundarios reconocidos de estos fármacos.

Calidad de la evidencia

La baja calidad de las pruebas para la evaluación de los cambios en el nivel de dolor se debió al informe insuficiente del diseño de los estudios y a la variación en los resultados de los estudios. Además de estas limitaciones, no hubo información suficiente de algunos resultados de eventos adversos para estar seguros acerca del efecto promedio. Se necesitan estudios de investigación adicionales bien diseñados y con alta calidad para determinar si con el uso de una intervención apropiada se puede aliviar el dolor por la inyección de bromuro de rocuronio.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas que indican que las intervenciones farmacológicas investigadas con más frecuencia alivian el dolor por la inyección de rocuronio son de baja calidad debido al riesgo de sesgo y la inconsistencia. Hay pruebas de calidad baja o muy baja para los eventos adversos debido al riesgo de sesgo, la inconsistencia y la imprecisión del efecto. Las diversas intervenciones no se compararon unas con otras y tampoco se comentó acerca de la superioridad de una intervención sobre otra. Las complicaciones se informaron con más frecuencia con la administración de opiáceos.

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Antecedentes: 

El bromuro de rocuronio es un relajante muscular de uso sistemático en la práctica anestésica. Sin embargo, su administración se asocia con dolor intenso durante la inyección. Aunque está bien establecido que la inyección de bromuro de rocuronio causa dolor en los pacientes despiertos, los pacientes anestesiados también tienden a mostrar movimientos para retirar los miembros cuando se administra este relajante muscular. Se han estudiado diversas estrategias farmacológicas y no farmacológicas para reducir la incidencia y la intensidad del dolor por la inyección de bromuro de rocuronio. Se deseaba determinar cuál de las modalidades existentes fue mejor para aliviar el dolor por la inyección de rocuronio.

Objetivos: 

Los objetivos de esta revisión fueron evaluar la capacidad de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para aliviar o eliminar el dolor que acompaña la administración de bromuro de rocuronio.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2013, número 7), MEDLINE vía Ovid SP (1966 hasta julio 2013) y en EMBASE vía Ovid SP (1980 hasta julio 2013). También se buscó en sitios web específicos. Se volvieron a ejecutar las búsquedas en febrero 2015 y se valorarán los 11 estudios de interés encontrados mediante esta búsqueda cuando se actualice la revisión.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon la administración de cualquier fármaco o un método no farmacológico con pacientes control o que no recibieron tratamiento para reducir la intensidad del dolor por la inyección de rocuronio. El resultado primario fue dolor por la inyección de bromuro de rocuronio medido con una puntuación de evaluación del dolor. Los resultados secundarios fueron la elevación de la frecuencia cardíaca y la presión arterial después de la administración del rocuronio y los eventos adversos relacionados con las intervenciones.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los métodos estandarizados para realizar una revisión sistemática según se describe en el Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions). Dos autores extrajeron de forma independiente los detalles de la metodología de los ensayos y los datos de resultado a partir de los informes de todos los ensayos que se consideraron aptos para la inclusión. Todos los análisis se realizaron por intención de tratar. Se utilizó un modelo de efectos fijos cuando no hubo pruebas de heterogeneidad significativa entre los estudios y un modelo de efectos aleatorios cuando fue probable dicha heterogeneidad.

Resultados principales: 

Se incluyeron 66 estudios con 7840 participantes en la revisión, aunque la mayoría de los análisis se basaron en datos de un menor número de participantes. En total hay 17 estudios en espera de clasificación. Ningún estudio presentó bajo riesgo de sesgo. Se observó heterogeneidad estadística y clínica significativa entre los ensayos. La mayoría de los estudios informaron el resultado primario de dolor evaluado por la respuesta verbal de los participantes en un estado despierto, pero algunos ensayos informaron el retiro del miembro inyectado como un sustituto para el dolor después de la inducción de la anestesia como respuesta a la administración de rocuronio. Pocos estudios informaron eventos adversos y ningún estudio informó cambios en la frecuencia cardíaca y la presión arterial después de la administración del rocuronio. La lidocaína fue el fármaco de intervención estudiado con más frecuencia; se utilizó en 29 ensayos con 2256 participantes. El cociente de riesgos (CR) del dolor por la inyección si se administró lidocaína en comparación con placebo fue 0,23 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,17 a 0,31; I² = 65%, pruebas de baja calidad). El CR del dolor por la inyección si se administró fentanilo y remifentanilo en comparación con placebo fue 0,42 (IC del 95%: 0,26 a 0,70; I² = 79%, pruebas de baja calidad) y (CR 0,10; IC del 95%: 0,04 a 0,26; I² = 74%, baja calidad de las pruebas), respectivamente. En un estudio se informó el dolor por la inyección de los fármacos de intervención con la administración de lidocaína y paracetamol. Se informó tos con la administración de fentanilo (un estudio), remifentanilo (cinco estudios, pruebas de baja calidad) y alfentanilo (un estudio). Con la administración de remifentanilo se informó detención de la respiración y opresión torácica en dos estudios (pruebas de muy baja calidad) y un estudio (pruebas de muy baja calidad), respectivamente. La tasa global de complicaciones fue baja.

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