Pregunta de la revisión
Se examinaron las pruebas acerca de los efectos de los fármacos para prevenir el bloqueo de las venas pequeñas del hígado (enfermedad veno-oclusiva o EVO) en pacientes sometidos al trasplante de células madre que forman la sangre (TCMH).
Antecedentes
Los pacientes sometidos a TCMH pueden desarrollar EVO, una complicación grave que puede dar lugar a la muerte. Se han probado diversos fármacos con diferentes mecanismos de acción para prevenir la EVO. Estas medidas profilácticas incluyen heparina, heparina de bajo peso molecular (HBPM), danaparoide, ácido ursodeoxicólico, prostaglandina E1 (PGE1), glutamina, antitrombina III, defibrotida y plasma fresco congelado (PFC). Muchos centros de trasplante administran sistemáticamente estas medidas preventivas, especialmente para los pacientes en alto riesgo.
Características de los estudios
Se incluyeron 14 ensayos controlados aleatorios (ECA). Cuatro ensayos (612 participantes) compararon ácido ursodeoxicólico con o sin tratamiento adicional versus placebo o ningún tratamiento o el mismo tratamiento adicional. Dos ensayos (259 participantes) compararon la heparina con ningún tratamiento. Dos ensayos (106 participantes) compararon la heparina de bajo peso molecular con placebo o ningún tratamiento. Un ensayo (360 participantes) comparó defibrotida con ningún tratamiento. Un ensayo (34 participantes) comparó la glutamina con placebo. Dos ensayos (383 participantes) compararon plasma fresco congelado con o sin tratamiento adicional versus ningún tratamiento o el mismo tratamiento adicional. Un ensayo (30 participantes) comparó antitrombina III con heparina versus heparina sola. Un ensayo comparó heparina (47 participantes) con HBPM (46 participantes) y prostaglandina E1 (47 participantes). Ningún ensayo investigó los efectos del danaparoide. Los ECA incluyeron a participantes de ambos sexos con un amplio rango de edad y un gran espectro de enfermedades sometidos a TCMH. Las pruebas están actualizadas hasta enero de 2015.
Resultados clave
El ácido ursodeoxicólico puede reducir el desarrollo de EVO, las muertes por todas las causas y las muertes debido a EVO, aunque no hubo pruebas de una diferencia en la supervivencia general. No hubo pruebas de diferencias en el desarrollo de EVO entre los grupos de tratamiento y de control para la heparina, la HBPM, la defibrotida, la glutamina, el PFC, la antitrombina III, entre la heparina y la HBPM, entre la heparina y la PGE1 y entre la HBPM y la PGE1. No hubo pruebas de diferencias en la supervivencia entre los grupos de tratamiento y de control para la heparina y la defibrotida. No hubo datos sobre la supervivencia para los ensayos de la HBPM, la glutamina, el PFC, la antitrombina III, entre la heparina y la HBPM, entre la heparina y la PGE1 y entre la HBPM y la PGE1. No hubo datos sobre la calidad de vida para ningún ensayo. Once ensayos informaron efectos adversos. No hubo pruebas de diferencias en los eventos adversos entre los grupos de tratamiento, excepto por un ensayo que indicó que la defibrotida dio lugar a más eventos adversos en comparación con ningún tratamiento.
Calidad de la evidencia
La calidad de las pruebas para todos los resultados fue baja a muy baja, debido al alto riesgo de sesgo en el diseño del estudio, los resultados inconsistentes entre los estudios y la imprecisión de los resultados.
Conclusión
Hay pruebas de calidad baja o muy baja de que el ácido ursodeoxicólico puede reducir la incidencia de EVO hepática, la mortalidad global y la mortalidad debido a la EVO en los pacientes sometidos a TCMH. Sin embargo, el tratamiento más efectivo no está bien definido. Hay pruebas insuficientes para apoyar el uso de heparina, heparina de bajo peso molecular, defibrotida, glutamina, PFC, antitrombina III y prostaglandina E1. Se necesita investigación adicional de alta calidad.
Hay pruebas de calidad baja o muy baja de que el ácido ursodeoxicólico puede reducir la incidencia de la EVO hepática, la mortalidad por todas las causas y la mortalidad debido a la EVO en receptores de TCMH. Sin embargo, el régimen óptimo no está bien definido. Hay pruebas insuficientes para apoyar el uso de heparina, HBPM, defibrotida, glutamina, PFC, antitrombina III y PGE1. Se necesitan ECA adicionales de alta calidad.
La enfermedad veno-oclusiva (EVO) hepática es una complicación grave después del trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH). Se han probado diferentes fármacos con diferentes mecanismos de acción en los receptores de TCMH para prevenir la EVO hepática. Sin embargo, no se conoce si existen pruebas de alta calidad para apoyar cualquier tratamiento profiláctico.
Se procuró determinar los efectos de diversos tratamientos profilácticos sobre la incidencia de la EVO hepática, la supervivencia general, la mortalidad, la calidad de vida (CdV) y la seguridad de estos tratamientos en pacientes sometidos a TCMH.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Registe of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, las actas de congresos de tres sociedades internacionales de hematología-oncología y dos registros de ensayos en enero de 2015 junto con la evaluación de las referencias, la búsqueda de citas y el contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban los tratamientos profilácticos con placebo o ningún tratamiento, o que comparaban diferentes tratamientos para la EVO hepática en pacientes sometidos a TCMH.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Se incluyeron 14 ECA. Cuatro ensayos (612 participantes) compararon ácido ursodeoxicólico con o sin tratamiento adicional versus placebo, ningún tratamiento o el mismo tratamiento adicional. Dos ensayos (259 participantes) compararon la heparina con ningún tratamiento. Dos ensayos (106 participantes) compararon heparina de bajo peso molecular (HBPM) con placebo o ningún tratamiento. Un ensayo (360 participantes) comparó defibrotida con ningún tratamiento. Un ensayo (34 participantes) comparó glutamina con placebo. Dos ensayos (383 participantes) compararon plasma fresco congelado (PFC) con o sin tratamiento adicional versus ningún tratamiento o el mismo tratamiento adicional. Un ensayo (30 participantes) comparó antitrombina III con heparina versus heparina. Un ensayo comparó heparina (47 participantes) con HBPM (46 participantes) y prostaglandina E1 (PGE1) (47 participantes). Ningún ensayo investigó los efectos del danaparoide. Los ECA incluyeron a participantes de ambos sexos con un amplio rango de edad y un gran espectro de enfermedades sometidos al TCMH autólogo o alogénico. El financiamiento fue proporcionado por fuentes del gobierno (dos estudios), fondos de investigación (un estudio), compañías farmacéuticas que fabrican defibrotida y ácido ursodeoxicólico (dos estudios), o fuentes inciertas (nueve estudios). Todos los ECA presentaron un alto riesgo de sesgo debido a la falta de cegamiento de los participantes y el personal de estudio, u otros riesgos de sesgo (principalmente diferencias en las características iniciales entre los grupos de comparación).
Los resultados mostraron que el ácido ursodeoxicólico puede reducir la incidencia de la EVO hepática (cociente de riesgos [CR] 0,60; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,40 a 0,88; número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional [NNTB] 15; IC del 95%: 7 a 50; pruebas de baja calidad), aunque no hubo pruebas de diferencias en la supervivencia general (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,83; IC del 95%: 0,59 a 1,18; pruebas de baja calidad). Puede reducir la mortalidad por todas las causas (CR 0,70; IC del 95%: 0,50 a 0,99; NNTB 17; IC del 95%: 8 a 431, pruebas de baja calidad) y la mortalidad debido a la EVO hepática (CR 0,27; IC del 95%: 0,09 a 0,87; NNTB 34; IC del 95%: 16 a 220, pruebas de muy baja calidad). No hubo pruebas de diferencias en la incidencia de la EVO hepática entre los grupos de tratamiento y de control para la heparina (CR 0,47; IC del 95%: 0,18 a 1,26; pruebas de muy baja calidad), la HBPM (CR 0,27; IC del 95%: 0,06 a 1,18; pruebas de muy baja calidad), la defibrotida (CR 0,62; IC del 95%: 0,38 a 1,02; pruebas de baja calidad), la glutamina (ninguna EVO hepática en ninguno de los grupos, pruebas de muy baja calidad), el PFC (CR 0,66; IC del 95%: 0,20 a 2,17; pruebas de muy baja calidad), la antitrombina III (CR 0,13; IC del 95%: 0,01 a 2,15; pruebas de muy baja calidad), entre la heparina y la HBPM (CR 1,96; IC del 95%: 0,80 a 4,77; pruebas de muy baja calidad), entre la heparina y la PGE1 (CR 1,20; IC del 95%: 0,58 a 2,50; pruebas de muy baja calidad) y entre la HBPM y la PGE1 (CR 0,61; IC del 95%: 0,24 a 1,55; pruebas de muy baja calidad). No hubo pruebas de diferencias en la supervivencia entre los grupos de tratamiento y de control en cuanto a la heparina (92,6% versus 88,7%) y la defibrotida (CRI 1,04; IC del 95%: 0,54 a 2,02; pruebas de baja calidad). No hubo datos sobre la supervivencia para los ensayos de la HBPM, la glutamina, el PFC, la antitrombina III, entre la heparina y la HBPM, entre la heparina y la PGE1 y entre la HBPM y la PGE1. No hubo datos sobre la calidad de vida (CdV) para ningún ensayo. Once ensayos informaron eventos adversos. No hubo pruebas de diferencias en la frecuencia de los eventos adversos entre los grupos de tratamiento y de control, excepto por un ensayo que indicó que la defibrotida dio lugar a más eventos adversos en comparación con ningún tratamiento (CR 18,79; IC del 95%: 1,10 a 320,45). Estos eventos adversos incluyeron coagulopatía, trastornos gastrointestinales, hemorragia y microangiopatía. La calidad de las pruebas fue baja o muy baja debido al sesgo relacionado con el diseño del estudio y los resultados inconsistentes e imprecisos.
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