Gemcitabina intravesical para el cáncer de vejiga que no invade la capa muscular

Cuando el cáncer de vejiga se limita al recubrimiento de la vejiga se trata quirúrgicamente para extraer los tumores. Sin embargo, los tumores pueden reaparecer, por lo que se utiliza frecuentemente otro tipo de tratamiento después de la cirugía denominado tratamiento intravesical, mediante el cual los agentes se instilan directamente en la vejiga para prevenir la recidiva tumoral. Estos agentes, como el Bacillus Calmette-Guérin (BCG), pueden estimular el sistema inmunológico para eliminar cualquier célula cancerosa residual o pueden ser medicamentos anticancerosos que actúan directamente sobre las células tumorales. Un fármaco relativamente nuevo utilizado en esta situación es la gemcitabina. Se realizaron búsquedas en la bibliografía publicada para obtener ensayos clínicos aleatorios que evaluaran la gemcitabina intravesical en pacientes con cáncer de vejiga y se encontraron seis ensayos. El primer ensayo comparó una dosis única de gemcitabina con placebo inmediatamente después de la cirugía y no encontró diferencias en la tasa de recidiva tumoral, aunque hubo algunas inquietudes con respecto a la metodología del ensayo. Otro estudio comparó la gemcitabina con el medicamento anticanceroso establecido mitomicina C y reveló que la gemcitabina fue más activa y menos tóxica. Tres ensayos compararon la gemcitabina con el BCG intravesical. El primero incluyó pacientes con riesgo intermedio de recidiva e informaron que la gemcitabina fue igual de efectiva que el BCG en cuanto a la prevención de la recidiva tumoral y la progresión de la enfermedad, pero con menos efectos secundarios. El segundo ensayo incluyó pacientes sin tratar con un alto riesgo de recidiva y encontró que la gemcitabina fue inferior al BCG en cuanto a la prevención de la recidiva, aunque nuevamente fue menos tóxica que el BCG. El tercer ensayo incluyó pacientes que habían recibido BCG anteriormente pero que no habían respondido al tratamiento, y este estudio mostró que la gemcitabina fue superior al BCG en cuanto a la reducción de la tasa de recidiva tumoral. El escaso número de ensayos indica que la gemcitabina intravesical tiene actividad en el retraso de la recidiva tumoral y puede tener una función en los pacientes que no son candidatos o no han respondido al tratamiento con BCG. El estudio final indicó que las dosis múltiples de gemcitabina proporcionaron mejores respuestas tumorales en comparación con una dosis única, aunque este hecho es de significación clínica incierta.

Conclusiones de los autores: 

Según un estudio, una dosis única inmediatamente después de la cirugía no es efectiva. La gemcitabina puede ser más activa que la mitomicina C, con un perfil de toxicidad menor. En comparación con el tratamiento con BCG intravesical, la gemcitabina tuvo efectos similares en los pacientes con riesgo intermedio, fue menos efectiva en pacientes con alto riesgo y superior en los pacientes que no respondieron al tratamiento con BCG. Sin embargo, cada ensayo aleatorio identificado representa un contexto clínico diferente en cuanto al CVNIM, por lo que la base de pruebas es limitada. Por lo tanto, estos datos se deben interpretar con precaución hasta que se disponga de más pruebas confirmatorias. El objetivo del tratamiento intravesical en pacientes con CVNIM es prevenir la recidiva tumoral y la progresión y evitar la morbilidad asociada con la cistectomía. La gemcitabina intravesical es un fármaco prometedor que se puede agregar a las opciones del urólogo para alcanzar esta meta.

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Antecedentes: 

La inmunoterapia o quimioterapia intravesical para el cáncer de vejiga que no invade la capa muscular es un tratamiento bien establecido para prevenir o retrasar la recidiva del tumor después de su resección. Sin embargo, se puede observar un fracaso en hasta el 70% de los pacientes, por lo que se necesitan agentes intravesicales nuevos con mejor efectividad. La gemcitabina es un medicamento anticanceroso relativamente nuevo que ha mostrado actividad contra el cáncer de vejiga.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la toxicidad de la gemcitabina intravesical para prevenir la recidiva tumoral y la progresión en pacientes con cáncer de vejiga que no invade la capa muscular (CVNIM).

Estrategia de búsqueda (: 

Se elaboró una estrategia de búsqueda en MEDLINE para identificar los ensayos aleatorios de gemcitabina intravesical para el tratamiento del cáncer de vejiga que no invade la capa muscular. Las búsquedas abarcaron desde 1947 hasta mayo de 2011. Se buscó en otras bases de datos como EMBASE, CINAHL, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), LILACS, SCOPUS, BNI, Biomed Central, Web of Science y BIOSIS. También se realizaron búsquedas manuales en las actas de congresos, las guías internacionales y los registros de ensayos.

Criterios de selección: 

Tres revisores verificaron de forma independiente los títulos y resúmenes obtenidos mediante las búsquedas electrónicas y manuales combinadas para determinar si cumplían los criterios de inclusión de esta revisión. Los estudios seleccionados debían ser ensayos controlados aleatorios o ensayos clínicos cuasialeatorios que incluyeran gemcitabina intravesical en al menos un brazo de un estudio comparativo.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres revisores realizaron la extracción de los datos. La información recuperada incluyó detalles del autor, diseño del estudio, características de los pacientes reclutados, detalles de las intervenciones y datos relacionados con las medidas de resultado primarias y secundarias.

Resultados principales: 

Se identificaron seis ensayos aleatorios relevantes en los cuales el número de pacientes asignados al azar en cada ensayo varió de 30 a 341 (total 704). Todos los ensayos compararon gemcitabina con controles activos y variaron en cuanto al informe de los resultados. Un estudio comparó una instilación postoperatoria única de gemcitabina intravesical con un placebo de solución salina en 341 pacientes y no encontró diferencias significativas en las tasas de recidiva tumoral (28% versus 39%, respectivamente) ni en las de supervivencia sin recidiva (CRI [cociente de riesgos instantáneos] 0,95; IC del 95%: 0,64 a 1,39; p = 0,77). La tasa de progresión hacia la enfermedad invasiva fue mayor con la gemcitabina (2,4% versus 0,8%). Un ensayo adicional comparó gemcitabina con mitomicina C intravesical y demostró que las tasas de recidiva (28% versus 39%) y de progresión (11% versus 18%) fueron inferiores con la gemcitabina aunque no alcanzaron significación estadística. La incidencia global de eventos adversos fue significativamente menor con la gemcitabina (38,8% versus 72,2%; p = 0,02).

Tres ensayos compararon gemcitabina con BCG intravesical pero no fue posible realizar un metanálisis debido a la heterogeneidad clínica. En los pacientes sin tratar con riesgo intermedio de recidiva (Ta-T1 primario no CIS), un ensayo indicó que la gemcitabina y el BCG fueron similares, con tasas de recidiva del 25% y 30% respectivamente (p = 0,92) y de progresión general iguales (p = 1,0). La disuria (12,5% versus 45%, p < 0,05) y la polaquiuria (10% versus 45%, p < 0,001) fueron significativamente menores con la gemcitabina. En un segundo ensayo de pacientes con riesgo alto la tasa de recidiva fue significativamente mayor con la gemcitabina comparada con el BCG (53,1% y 28,1%, p = 0,04) y el tiempo hasta la recidiva fue significativamente más corto con la gemcitabina (25,5 versus 39,4 meses, p = 0,042). Finalmente, en un tercer ensayo de pacientes con riesgo alto que no habían logrado responder al tratamiento intravesical anterior con BCG, la gemcitabina se asoció con significativamente menos recidivas (52,5% versus 87,5%, p = 0,002) y un tiempo más largo hasta la recidiva (3,9 versus 3,1 meses, p = 0,9) en comparación con BCG. Las tasas de progresión fueron similares en ambos grupos (33% versus 37,5%, p = 0,12) sin diferencias significativas en los efectos tóxicos grado 2 ó 3.

El ensayo final fue un estudio del indicador de lesión que informó tasas de respuesta mayores al administrar tres dosis de gemcitabina intravesical (2 g) dos veces por semana (36%) o seis dosis por semana (40%) en comparación con una dosis única (9%).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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