Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para la recuperación del accidente cerebrovascular

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son una clase de fármacos que han estado en uso durante muchos años, principalmente para el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo como la depresión. Los estudios en animales han revelado que los ISRS pueden tener otros efectos directos sobre el cerebro, como la estimulación del desarrollo de nuevas células cerebrales. Si lo anterior también ocurre en los seres humanos, podría mejorarse la recuperación del accidente cerebrovascular. Esta revisión reunió los resultados de 52 ensayos (4059 participantes) de los ISRS en pacientes que habían tenido un accidente cerebrovascular el año anterior, para determinar si los ISRS podrían reducir la dependencia y la discapacidad. La revisión halló pruebas alentadoras de que los ISRS podrían mejorar la recuperación después del accidente cerebrovascular, incluso en los pacientes sin depresión. Actualmente se necesitan ensayos amplios para confirmar o refutar estos hallazgos, y para determinar si los ISRS aumentan el riesgo de efectos secundarios como las crisis convulsivas. Si fuesen efectivos, los ISRS serían un tratamiento de bajo costo, sencillo y ampliamente aplicable para los pacientes con accidente cerebrovascular.

Conclusiones de los autores: 

Los ISRS parecieron mejorar la dependencia, la discapacidad, el deterioro neurológico, la ansiedad y la depresión después del accidente cerebrovascular, aunque hubo heterogeneidad entre los ensayos y limitaciones metodológicas en una proporción considerable de ensayos. Actualmente se necesitan ensayos amplios y bien diseñados para determinar si los ISRS deben administrarse sistemáticamente a los pacientes con accidente cerebrovascular.

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Antecedentes: 

El accidente cerebrovascular es la causa principal de discapacidad en adultos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se han usado durante muchos años para tratar la depresión. Recientemente, ensayos pequeños han demostrado que los ISRS podrían mejorar la recuperación después del accidente cerebrovascular, incluso en los pacientes sin depresión. Las revisiones sistemáticas y los metanálisis son la manera menos sesgada de reunir los datos de varios ensayos. Debido al efecto prometedor de los ISRS sobre la recuperación del accidente cerebrovascular observado en los ensayos pequeños, se necesita una revisión sistemática y un metanálisis.

Objetivos: 

Determinar si los ISRS mejoran la recuperación después del accidente cerebrovascular y si el tratamiento con ISRS se asocia con efectos adversos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Ensayos de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group, agosto 2011), Grupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Depression Anxiety and Neurosis Group, noviembre 2011), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, número 8), MEDLINE (desde 1948 hasta agosto 2011), EMBASE (desde 1980 hasta agosto 2011), CINAHL (desde 1982 hasta agosto 2011), AMED (Allied and Complementary Medicine, desde 1985 hasta agosto 2011), PsycINFO (desde 1967 hasta agosto 2011) y PsycBITE (Pyschological Database for Brain Impairment Treatment Efficacy, marzo 2012). Se hicieron búsquedas en registros de ensayos, sitios web de compañías farmacéuticas y listas de referencias, se contactó con expertos y se rastrearon las citas de los estudios incluidos para identificar ensayos publicados, no publicados y en curso adicionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios con supervivientes del accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico) en cualquier momento en el plazo del primer año. La intervención incluyó cualquier ISRS, administrado en cualquier dosis, durante cualquier período. Se excluyeron los fármacos con efectos farmacológicos combinados. El comparador fue la atención habitual o el placebo. Para estar incluidos, los ensayos debían recopilar datos sobre al menos uno de los resultados primarios (dependencia y discapacidad) o secundarios (deterioros, depresión, ansiedad, calidad de vida, fatiga, costo de asistencia sanitaria, muerte, eventos adversos y retiros tempranos del ensayo).

Obtención y análisis de los datos: 

Se extrajeron los datos demográficos, el tipo de accidente cerebrovascular, el tiempo desde el accidente cerebrovascular, los resultados primarios y secundarios y las fuentes de sesgo. Dos revisores extrajeron, de forma independiente, los datos de los ensayos en inglés. Un revisor extrajo los datos de los documentos en chino. Se utilizaron las diferencias de medias estandarizadas (DME) para calcular los efectos del tratamiento para las variables continuas, y los cocientes de riesgos (CR) para los efectos dicotómicos, con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se identificaron 56 ensayos completados sobre los ISRS versus el control, de los cuales 52 ensayos (4059 participantes) proporcionaron datos para el metanálisis. Hubo beneficios estadísticamente significativos de los ISRS en ambos resultados primarios: el CR para la reducción de la dependencia al final del tratamiento fue de 0,81 (IC del 95%: 0,68 a 0,97) basado en un ensayo, y para la puntuación de la discapacidad, la DME fue de 0,91 (IC del 95%: 0,60 a 1,22) (22 ensayos con 1343 participantes) con heterogeneidad alta entre los ensayos (I2= 87%; P < 0,0001). En cuanto al déficit neurológico, la depresión y la ansiedad, hubo beneficios estadísticamente significativos de los ISRS. En cuanto a la puntuación del déficit neurológico, la DME fue de -1,00 (IC del 95%: -1,26 a -0,75) (29 ensayos con 2011 participantes) con heterogeneidad alta entre los ensayos (I2= 86%; P < 0,00001). Para las puntuaciones dicotómicas de la depresión, el CR fue de 0,43 (IC del 95%: 0,24 a 0,77) (ocho ensayos con 771 participantes) con heterogeneidad alta entre los ensayos (I2= 77%; P < 0,0001). Para las puntuaciones continuas de la depresión, la DME fue de -1,91 (IC del 95%: -2,34 a -1,48) (39 ensayos con 2728 participantes) con heterogeneidad alta entre los ensayos (I2= 95%: P < 0,00001). En cuanto a la ansiedad, la DME fue de -0,77 (IC del 95%: -1,52 a -0,02) (ocho ensayos con 413 participantes) con heterogeneidad alta entre los ensayos (I2= 92%; P < 0,00001). No hubo ningún beneficio estadísticamente significativo de los ISRS sobre la cognición, la muerte, los déficit motores y los retiros tempranos del ensayo. Para la cognición, la DME fue de 0,32 (IC del 95%: -0,23 a 0,86), (siete ensayos con 425 participantes) con heterogeneidad alta entre los ensayos (I2= 86%; P < 0,00001). El CR para la muerte fue de 0,76 (IC del 95%: 0,34 a 1,70) (46 ensayos con 3344 participantes) sin heterogeneidad entre los ensayos (I2= 0%; P = 0,85). Para los déficit motores, la DME fue de -0,33 (IC del 95%: -1,22 a 0,56) (dos ensayos con 145 participantes). El CR para los retiros tempranos del ensayo fue de 1,02 (IC del 95%: 0,86 a 1,21) a favor del control, sin heterogeneidad entre los ensayos. Hubo un exceso no significativo de crisis convulsivas (CR 2,67; IC del 95%: 0,61 a 11,63) (siete ensayos con 444 participantes), un exceso no significativo de efectos secundarios del aparato digestivo (CR 1,90; IC del 95%: 0,94 a 3,85) (14 ensayos con 902 participantes) y un exceso no significativo de hemorragia (CR 1,63; IC del 95%: 0,20 a 13,05) (dos ensayos con 249 participantes) en los asignados a los ISRS. No hubo datos disponibles sobre la calidad de vida, la fatiga o los costos de asistencia sanitaria.

No hubo pruebas claras de los análisis de subgrupos de que un ISRS fuese sistemáticamente superior a otro, o de que el tiempo desde el accidente cerebrovascular o la depresión inicial tuvieran una influencia importante en los tamaños del efecto. Los análisis de sensibilidad indicaron que los tamaños del efecto fueron más pequeños al excluir los ensayos en riesgo alto o incierto de sesgo.

Después de que el tratamiento se hubiese completado, solo ocho ensayos proporcionaron datos sobre los resultados; los tamaños del efecto en general estuvieron a favor de los ISRS aunque los IC fueron amplios.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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