Diferentes tipos de asesoramiento dietético para las pacientes con diabetes mellitus gestacional

¿Cuál es el problema?

La diabetes mellitus gestacional (DMG) es una intolerancia a los carbohidratos que provoca un exceso de azúcar en la sangre (hiperglucemia) que comienza o se detecta por primera vez durante el embarazo. La orientación o el asesoramiento dietético es la estrategia principal para ayudar a las pacientes a controlar la DMG, pero no está claro qué asesoramiento dietético es el mejor. Esta revisión se propuso determinar qué asesoramiento dietético para las pacientes con DMG es mejor para reducir las complicaciones de salud de las pacientes y sus recién nacidos.

¿Por qué es esto importante?

Las pacientes con DMG tienen un mayor riesgo de desarrollar presión arterial elevada y preeclampsia (presión arterial elevada con edema y proteína en la orina) durante el embarazo. Los recién nacidos pueden tener un tamaño grande para la edad gestacional. Debido a lo anterior pueden tener lesiones en el momento del parto o provocar lesiones a la madre durante el parto. Los recién nacidos tienen mayores probabilidades de nacer por un parto inducido o de nacer por cesárea. Las pacientes y los recién nacidos tienen un mayor riesgo de presentar problemas de salud a largo plazo que incluyen diabetes tipo 2 y discapacidad.

¿Qué pruebas se encontraron?

Se buscó en la bibliografía médica el 8 de marzo de 2016 y en esta revisión actualizada se incluyeron 19 ensayos controlados aleatorios que incluyeron 1398 pacientes con DMG y sus recién nacidos. El riesgo general de sesgo de los ensayos fue incierto o moderado debido a las limitaciones metodológicas, y la calidad de las pruebas fue baja o muy baja. Los estudios en general fueron pequeños, pocos compararon las mismas intervenciones o intervenciones similares y los resultados informados no fueron exhaustivos.

Se incluyeron diez comparaciones diferentes de asesoramiento dietético. Éstas fueron: 1) una dieta con índice glucémico (IG) bajo a moderado con una dieta con IG moderado a alto (cuatro ensayos); 2) una dieta con restricción calórica con una dieta sin restricción calórica (tres ensayos); 3) una dieta "Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)" rica en frutas, vegetales, cereales integrales y productos lácteos con un contenido bajo en grasas con un dieta de control (tres ensayos); 4) una dieta con bajo contenido en hidratos de carbono con una dieta con alto contenido en hidratos de carbono (dos ensayos); 5) una dieta con alto contenido en grasas no saturadas con una dieta con bajo contenido en grasas no saturadas (dos ensayos); 6) una dieta con IG bajo con una dieta con alto contenido en fibra e IG moderado (un ensayo); 7) recomendaciones dietéticas más asesoramiento conductual relacionado con la dieta con recomendaciones dietéticas solas (un ensayo); 8) una dieta enriquecida con proteína de soja con una dieta sin proteína de soja (un ensayo); 9) una dieta con alto contenido en fibra con una dieta con contenido estándar en fibra (un ensayo); y 10) una dieta saludable específica según la etnia con una dieta saludable estándar (un ensayo).

La revisión no encontró diferencias claras entre los diferentes tipos de asesoramiento dietético en cuanto al número de pacientes con presión arterial elevada durante el embarazo que incluye la preeclampsia (nueve ensayos en seis comparaciones diferentes de dietas), recién nacidos con tamaño grande para la edad gestacional (ocho ensayos en siete comparaciones diferentes de dietas), muertes perinatales que incluyen mortinatos y muerte alrededor del momento del parto (tres ensayos en dos comparaciones diferentes de dietas), desarrollo de diabetes tipo 2 por la madre (dos ensayos en dos comparaciones diferentes de dietas) y un resultado compuesto de muertes neonatales o salud deficiente (un ensayo en una comparación de dietas). No se observaron diferencias claras en el número de recién nacidos que nacieron por cesárea (diez ensayos en ocho comparaciones diferentes de dietas), excepto una reducción con una dieta DASH. Ninguno de los ensayos incluidos informó la discapacidad posterior durante la niñez de los recién nacidos.

Se analizó una variedad de otros resultados sin que se informaran diferencias consistentes entre los diferentes tipos de asesoramiento dietético. En su mayoría no se informaron los resultados relacionados con la salud a más largo plazo de las pacientes y los recién nacidos, ni el uso y los costos de los servicios de salud.

¿Qué quiere decir esto?

El asesoramiento dietético es la estrategia principal para el tratamiento de la DMG; sin embargo, todavía no está claro qué tipo de asesoramiento es mejor. Todavía no hay disponibles pruebas definitivas de ensayos controlados aleatorios para guiar la práctica, aunque se ha investigado una variedad amplia de intervenciones de asesoramiento dietético. Pocos ensayos han comparado las mismas intervenciones o intervenciones similares, los ensayos han sido pequeños y han informado resultados limitados. Se necesitan grandes ensayos controlados aleatorios bien diseñados adicionales para evaluar los efectos de diferentes tipos de asesoramiento dietético para las pacientes con DMG para mejorar los resultados de salud a corto y a largo plazo de las pacientes y los recién nacidos.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas de 19 ensayos que evaluaron diferentes tipos de asesoramiento dietético para las pacientes con DMG no indican diferencias claras en los resultados primarios ni en los resultados secundarios evaluados mediante GRADE, excepto una posible reducción de la cesárea en las pacientes que recibieron una dieta DASH en comparación con una dieta de control. Se observaron pocas diferencias en los resultados secundarios.

Las pruebas actuales están limitadas por el escaso número de ensayos en cada comparación, los tamaños pequeños de la muestra y la calidad metodológica variable. Se necesitan más pruebas para evaluar los efectos de diferentes tipos de asesoramiento dietético para las pacientes con DMG. Los ensayos futuros deben tener un poder estadístico adecuado para evaluar resultados a corto y a largo plazo.

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Antecedentes: 

El asesoramiento dietético es la estrategia principal para controlar la diabetes mellitus gestacional (DMG). Todavía no está claro qué tipo de asesoramiento es mejor.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de diferentes tipos de asesoramiento dietético para las pacientes con DMG con el objetivo de mejorar los resultados de salud de las pacientes y los lactantes.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register) (8 marzo 2016), en el PSANZ's Trials Registry (22 marzo 2016) y en listas de referencias de estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que compararon los efectos de diferentes tipos de asesoramiento dietético para las pacientes con DMG.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad de los estudios, el riesgo de sesgo, y extrajeron los datos. Se evaluó la calidad de la evidencia para dos comparaciones mediante GRADE, para los resultados primarios de la madre: trastornos hipertensivos del embarazo; cesárea; diabetes mellitus tipo 2; y el niño: tamaño grande para la edad gestacional; mortalidad perinatal; resultado compuesto de mortalidad o morbilidad neonatal; discapacidad neurosensorial; resultados secundarias de la madre: inducción del trabajo de parto; traumatismo perineal; depresión posparto; retención posnatal del peso o retorno al peso previo al embarazo; y el niño: hipoglucemia; adiposidad de la niñez/adultez; diabetes mellitus tipo 2 infantil/adulta.

Resultados principales: 

En esta actualización se incluyeron 19 ensayos que asignaron al azar a 1398 pacientes con DMG, y que en general tuvieron un riesgo de sesgo de incierto a moderado (10 comparaciones). Para los resultados evaluados con GRADE, la disminución de la calidad se basó en las limitaciones, la imprecisión y la inconsistencia de los estudios. Cuando no se informan los hallazgos para los resultados primarios ni para los resultados GRADE predeterminados, se debe a que los ensayos incluidos no proporcionaron datos.

Dieta con índice glucémico (IG) bajo a moderado versus dieta con IG moderado a alto (cuatro ensayos): no se observaron diferencias claras en: tamaño grande para la edad gestacional (cociente de riesgos [CR] 0,71; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,22 a 2,34; dos ensayos, 89 lactantes; pruebas de baja calidad); preeclampsia o hipertensión grave (CR 1,02; IC del 95%: 0,07 a 15,86; un ensayo, 95 mujeres; pruebas de muy baja calidad); eclampsia (CR 0,34; IC del 95%: 0,01 a 8,14; un ensayo, 83 mujeres; pruebas de muy baja calidad) ni cesárea (CR 0,66; IC del 95%: 0,29 a 1,47; un ensayo, 63 mujeres; pruebas de baja calidad ).

Dieta con restricción calórica versus dieta sin restricción calórica (tres ensayos): no se observaron diferencias claras en: tamaño grande para la edad gestacional (CR 1,17; IC del 95%: 0,65 a 2,12; un ensayo, 123 lactantes; pruebas de baja calidad); mortalidad perinatal (ningún evento; dos ensayos, 423 lactantes; pruebas de baja calidad); preeclampsia (CR 1,00; IC del 95%: 0,51 a 1,97; un ensayo, 117 mujeres; pruebas de baja calidad); o cesárea (CR 1,12; IC del 95%: 0,80 a 1,56; dos ensayos, 420 mujeres; pruebas de baja calidad ).

Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) versus dieta de control (tres ensayos): no se observaron diferencias claras en: preeclampsia (CR 1,00; IC del 95%: 0,31 a 3,26; tres ensayos, 136 mujeres); sin embargo, hubo menos cesáreas en el grupo de dieta DASH (CR 0,53; IC del 95%: 0,37 a 0,76; dos ensayos, 86 mujeres).

Dieta con bajo contenido en hidratos de carbono versus dieta con alto contenido en hidratos de carbono (dos ensayos): no se observaron diferencias claras en: tamaño grande para la edad gestacional (CR 0,51; IC del 95%: 0,13 a 1,95; un ensayo, 149 lactantes); mortalidad perinatal (CR 3,00; IC del 95%: 0,12 a 72,49; un ensayo, 150 lactantes); hipertensión materna (CR 0,40; IC del 95%: 0,13 a 1,22; un ensayo, 150 mujeres); o cesárea (CR 1,29; IC del 95%: 0,84 a 1,99; dos ensayos, 179 mujeres).

Dieta con alto contenido en grasas no saturadas versus dieta con bajo contenido en grasas no saturadas (dos ensayos): no se observaron diferencias claras en: tamaño grande para la edad gestacional (CR 0,54; IC del 95%: 0,21 a 1,37; un ensayo, 27 lactantes); preeclampsia (ningún caso; un ensayo, 27 mujeres); hipertensión en el embarazo (CR 0,54; IC del 95%: 0,06 a 5,26; un ensayo, 27 mujeres); cesárea (CR 1,08; IC del 95%: 0,07 a 15,50; un ensayo, 27 mujeres); diabetes en la primera a la segunda semana (CR 2,00; IC del 95%: 0,45 a 8,94; un ensayo, 24 mujeres) ni en los cuatro a 13 meses posparto (CR 1,00; IC del 95%: 0,10 a 9,61; un ensayo, seis mujeres).

dieta con IG bajo versus dieta con alto contenido en fibra e IG moderado (un ensayo): no se observaron diferencias claras en: tamaño grande para la edad gestacional (CR 2,87; IC del 95%: 0,61 a 13,50; 92 lactantes); cesárea (CR 1,91; IC del 95%: 0,91 a 4,03; 92 mujeres); o diabetes tipo 2 a los tres meses posparto (CR 0,76; IC del 95%: 0,11 a 5,01; 58 mujeres).

Recomendaciones dietéticas más asesoramiento conductual relacionado con la dieta versus recomendaciones dietéticas solas (un ensayo): no se observaron diferencias claras en: tamaño grande para la edad gestacional (CR 0,73; IC del 95%: 0,25 a 2,14; 99 lactantes); o cesárea (CR 0,78; IC del 95%: 0,38 a 1,62; 99 mujeres).

Dieta enriquecida con proteína de soja versus dieta sin proteína de soja (un ensayo): no se observaron diferencias claras en: preeclampsia (CR 2,00; IC del 95%: 0,19 a 21,03; 68 mujeres); o cesárea (CR 1,00; IC del 95%: 0,57 a 1,77; 68 mujeres).

Dieta con alto contenido en fibra versus dieta con contenido estándar en fibra (un ensayo): no se informaron resultados primarios.

Dieta saludable específica según la etnia versus dieta saludable estándar (un ensayo): no se observaron diferencias claras en: tamaño grande para la edad gestacional (CR 0,14; IC del 95%: 0,01 a 2,45; 20 lactantes); resultado adverso neonatal compuesto (ningún evento; 20 lactantes); hipertensión gestacional (CR 0,33; IC del 95%: 0,02 a 7,32; 20 mujeres); o parto por cesárea (CR 1,20; IC del 95%: 0,54 a 2,67; 20 mujeres).

En los resultados secundarios evaluados con GRADE no se observaron diferencias: entre una dieta con IG bajo a moderado versus una dieta con IG moderado a alto en la inducción del trabajo de parto (CR 0,88; IC del 95%: 0,33 a 2,34; un ensayo, 63 mujeres; pruebas de baja calidad); o una dieta con restricción calórica y una dieta sin restricción calórica en la inducción del trabajo de parto (CR 1,02; IC del 95%: 0,68 a 1,53; un ensayo, 114 mujeres, pruebas de calidad baja) y la hipoglucemia neonatal (CR promedio 1,06; IC del 95%: 0,48 a 2,32; dos ensayos, 408 lactantes; pruebas de muy baja calidad).

Se observaron algunas otras diferencias claras en los resultados informados. En su mayoría no se informaron los resultados de salud a más largo plazo, ni el uso y los costos de los servicios de salud.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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