¿La interrupción diaria de la sedación reduce el tiempo que los adultos en estado grave pasan conectados a máquinas respiratorias en comparación con otras estrategias de sedación?

Antecedentes:los pacientes en estado grave requieren tecnologías de apoyo vital como la ventilación mecánica (máquinas respiratorias) y pueden presentar dolor, ansiedad y privación del sueño relacionados con la enfermedad. El buen control del dolor y la sedación adecuada son importantes, pero la administración de demasiados fármacos sedantes puede aumentar el tiempo en las máquinas respiratorias y las probabilidades de efectos perjudiciales como la neumonía.

Los fármacos que están disponibles tienen muchas propiedades que los hacen difíciles de utilizar en pacientes en estado grave. Sin ajustes cuidadosos, estas propiedades pueden provocar que se acumulen fármacos en el cuerpo. Estos fármacos se administran como infusiones continuas, por lo que los niveles sanguíneos permanecen estables y los cambios de dosis dependen de la valoración de los médicos. Para evitar que el fármaco se acumule, se pueden utilizar varios métodos para ajustar las dosis. Algunos estudios señalan que la interrupción o suspensión del fármaco durante cierto período de tiempo cada día permitirá que el cuerpo asimile los fármacos y permitiría a los pacientes estar más despiertos y preparados para la desconexión más rápida de la máquina respiratoria.

Fecha de la búsqueda: actualizada hasta febrero de 2014.

Características de los estudios: Se incluyeron nueve estudios con 1282 pacientes en estado grave con ventilación mecánica. Los estudios compararon la interrupción diaria de la sedación con estrategias que no incluían la interrupción. Los estudios se realizaron en todo el mundo e incluyeron médicos y pacientes quirúrgicos en estado grave.

Resultados clave:no se encontraron pruebas sólidas de que la interrupción diaria de la sedación redujera la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) u hospitalaria, la muerte o la cantidad de fármacos utilizados. El efecto sobre eventos adversos como la extracción accidental del tubo de respiración o los dispositivos invasivos, o sobre la tasa de delirio fue incierto. Sin embargo, la traqueostomía se realizó con menos frecuencia en los pacientes tratados con interrupción diaria de la sedación. Se sabe que las prácticas de sedación varían en todo el mundo, por lo que un análisis de los estudios realizados en Norteamérica mostró una reducción del tiempo en la máquina respiratoria en los pacientes tratados con interrupción diaria de la sedación en comparación con los no tratados.

Calidad de la evidencia:se recomienda precaución al interpretar y aplicar los resultados de este estudio. Los resultados se basan en un escaso número de estudios que fueron heterogéneos o no uniformes en cuanto a los métodos, los pacientes estudiados y el tratamiento clínico y los resultados generales cruzaron la línea de ningún efecto solamente de forma marginal.

Conclusiones de los autores: 

No se han encontrado pruebas sólidas de que la IDS altere la duración de la ventilación mecánica, la mortalidad, la duración de la estancia en la UCI u hospitalaria, las tasas de eventos adversos, el consumo de fármacos ni la calidad de vida de los adultos en estado grave que reciben ventilación mecánica en comparación con estrategias de sedación que no incluyen la IDS. Se recomienda tener precaución al interpretar y aplicar los resultados, ya que el efecto general del tratamiento siempre es < 1 y el límite superior del IC es mayor que la línea de ningún efecto solamente de forma marginal. Estos resultados se deben considerar inestables en lugar de negativos para la IDS debido a la heterogeneidad estadística y clínica identificada en los ensayos incluidos.

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Antecedentes: 

Se considera que la interrupción diaria de la sedación (IDS) limita la bioacumulación de fármacos, promueve un estado más alerta y, por lo tanto, se reduce la duración de la ventilación mecánica. Las pruebas disponibles han mostrado que la IDS reduce, no altera o prolonga la duración de la ventilación mecánica.

Objetivos: 

El objetivo primario de esta revisión fue comparar la duración total de la ventilación mecánica invasiva en pacientes adultos en estado grave que requieren sedación intravenosa tratados con IDS versus ninguna IDS. Los objetivos fueron determinar si la IDS influyó sobre la mortalidad, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y hospitalaria, los eventos adversos, las dosis totales de fármacos sedantes administrados y la calidad de vida.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas, desde su inicio hasta febrero de 2014, en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2014, número 1); MEDLINE, OvidSP); EMBASE (OvidSP); CINAHL (EBSCOhost); Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS); Web of Science Science Citation Index; Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE); Health Technology Assessment Database (HTA Database); sitios web de registro de ensayos, y listas de referencias de los artículos pertinentes. No se aplicaron restricciones de idioma. Las listas de referencias de todos los artículos recuperados se revisaron para obtener estudios adicionales potencialmente relevantes.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que compararon la IDS con estrategias de sedación que no incluyeron la IDS en adultos en estado grave mecánicamente ventilados.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y tres evaluaron el riesgo de sesgo. Se contactó con los autores de los estudios para obtener la información adicional necesaria. Los datos en los diagramas de bosque se combinaron mediante el modelo de efectos aleatorios. Se realizaron análisis de subgrupos y sensibilidad a priori.

Resultados principales: 

Se utilizaron nueve ensayos en el análisis (n = 1282 pacientes). Se encontró que estos ensayos tuvieron predominantemente bajo riesgo de sesgo. No se encontraron pruebas sólidas de un efecto de la IDS sobre la duración total de la ventilación. Los datos combinados de nueve ensayos demostraron una reducción del 13% de la media geométrica, con intervalos de confianza (IC) relativamente amplios, lo que indica falta de precisión (IC del 95%: reducción del 26% a un aumento del 2%; pruebas de calidad moderada). De manera similar, no se encontraron pruebas sólidas de un efecto sobre la duración de la estancia en la UCI (-10%; IC del 95%: -20% a 3%, n = nueve ensayos, pruebas de calidad moderada) o la duración de la estancia hospitalaria (-6%; IC del 95%: -18% a 8%; n = ocho ensayos, pruebas de calidad moderada). La heterogeneidad de estos tres resultados fue moderada y estadísticamente significativa. El cociente de riesgos para la mortalidad en la UCI fue 0,96 (IC del 95%: 0,77 a 1,21; n = siete ensayos, pruebas de calidad moderada), para la tasa de extracción accidental del tubo endotraqueal 1,07 (IC del 95%: 0,55 a 2,12; n = seis ensayos, pruebas de calidad moderada), para la extracción del catéter 1,48 (IC del 95%: 0,76 a 2,90; n = cuatro ensayos) y para la incidencia de delirio de nueva aparición 1,02 (IC del 95%: 0,91 a 1,13; n = tres ensayos, pruebas de calidad moderada). Las diferencias en las dosis de cualquier fármaco utilizado o la puntuación de calidad de vida (Short Form [SF]-36) no alcanzaron significación estadística. La traqueostomía se realizó con menor frecuencia en el grupo IDS (CR 0,73; IC del 95%: 0,57 a 0,92; n = seis ensayos, pruebas de calidad moderada). El análisis de sensibilidad de los datos sin transformación logarítmica dio lugar a resultados similares. El análisis post hoc para explicar la heterogeneidad de forma adicional, según el país del estudio, mostró que en los estudios realizados en Norteamérica, hubo una reducción en la duración de la ventilación mecánica (-21%; IC del 95%: -33% a -5%; n = cinco ensayos).

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