Globulinas policlonales antitimocito para la profilaxis de la enfermedad de injerto contra huésped después del trasplante alogénico de médula ósea o de células madres en adultos

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El trasplante de células madre hematopoyéticas (sangre) (TCMH) alogénico es una opción terapéutica potencialmente curativa para una variedad de enfermedades hematológicas (relacionadas con la sangre) malignas y algunas no malignas. Para este tratamiento, las células madre sanguíneas son transferidas de una persona sana con marcadores tisulares compatibles, denominados marcadores de antígenos leucocitarios humanos (ALH), a un receptor pareado. Aunque el donante y el receptor son pareados en cuanto a estos marcadores, las células inmunitarias que forman parte de las células transferidas (“el injerto”) son propensas a reconocer los tejidos del receptor (“el huésped”) como incompatibles o extraños en algún modo, lo cual puede inducir la inflamación posterior ("enfermedad de injerto contra huésped" o “EICH”). La EICH habitualmente involucra la piel, el aparato digestivo y el hígado. La EICH se divide en formas agudas y crónicas sobre la base de las características clínicas y el momento de la incidencia después del trasplante. Para prevenir este trastorno potencialmente mortal, se pueden agotar las células inmunitarias reactivas en el receptor mediante la administración de anticuerpos dirigidos contra las mismas. Estos anticuerpos se denominan globulinas antitimocito (GAT) y se derivan de los animales que fueron inmunizados con timocitos o linfocitos T humanos. Durante décadas se han utilizado diferentes tipos de GAT para reducir la incidencia y la gravedad de la EICH aunque conllevan el riesgo de efectos secundarios graves como el aumento de las tasas de infección o del riesgo de recaídas de la enfermedad. Además, los efectos secundarios graves como las reacciones alérgicas o la enfermedad del suero con disnea y fiebre, los trastornos de la coagulación sanguínea o la insuficiencia hepática pueden dañar al paciente durante la infusión de GAT. Hasta el presente, no se ha realizado un análisis sistemático de las ventajas y desventajas del uso de GAT.

En esta revisión sistemática se incluyeron seis ensayos controlados aleatorios que comprendían 568 pacientes adultos. En resumen, se encontraron pruebas de que el agregado de GAT redujo solamente la incidencia de las formas graves (grado II a IV) de EICH aguda con un número necesario a tratar (NNT) de 8 en cuanto a la EICH aguda de grado II a IV y un NNT de 7 en cuanto a la EICH aguda de grado III a IV. Estos datos significan que ocho o siete pacientes deben recibir tratamiento con GAT, respectivamente, para prevenir un caso de EICH aguda grave. Sin embargo, no se observaron mejorías en la supervivencia general ni en la tasa general de incidencia de la EICH aguda con el uso de GAT. Además, no se encontró una diferencia entre los pacientes tratados con GAT y los que no recibieron GAT con respecto a las recaídas de la enfermedad subyacente o la mortalidad no atribuida a recaídas. El efecto de las GAT sobre la calidad de vida después del trasplante de células madre, que sería un tema importante, no se ha evaluado en estudios aleatorios hasta el presente.

Conclusiones de los autores: 

La revisión sistemática indica que el agregado de GAT durante el TCMH alogénico reduce significativamente la incidencia de los grados graves (II a IV) de EICH aguda, mientras que no hubo reducciones significativas en la incidencia de EICH aguda general (grados I a IV). Estos datos indican una reducción de la gravedad aunque no de la incidencia de EICH aguda. Sin embargo, este efecto no dio lugar a una mejoría significativa de la supervivencia general, lo cual puede deberse a los efectos secundarios graves potenciales del aumento consecutivo de la inmunosupresión.

Además, se necesita investigación futura para aclarar el efecto de las GAT sobre la incidencia y la gravedad de la EICH crónica y en consecuencia sobre todos los aspectos de la calidad de vida.

A partir de los datos disponibles actualmente, no pueden apoyarse las recomendaciones sobre el uso general de GAT en el TCMH alogénico. Por lo tanto, el uso de GAT debe considerarse de forma cuidadosa sobre la base del trastorno del paciente y los factores de riesgo del contexto del trasplante.

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Antecedentes: 

El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) alogénico es un tratamiento establecido para muchos trastornos hematológicos malignos y no malignos. La enfermedad de injerto contra huésped (EICH), un trastorno que se presenta con frecuencia después del TCMH, es el resultado del ataque a los tejidos del huésped por parte de las células inmunitarias del donante. Una estrategia para la prevención de la EICH es la administración de globulinas antitimocito (GAT), un grupo de anticuerpos policlonales dirigidos contra una variedad de epítopes de las células inmunitarias, lo cual da lugar a inmunosupresión e inmunomodulación.

Objetivos: 

Evaluar el efecto de las GAT utilizadas para la prevención de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) en pacientes sometidos al TCMH alogénico con respecto a la supervivencia general, la incidencia y la gravedad de la EICH aguda y crónica, la incidencia de recaídas, la incidencia de complicaciones infecciosas, la mortalidad no atribuida a recaídas, la mortalidad temprana en el plazo de los 100 días desde el trasplante, la supervivencia libre de progresión, la calidad de vida y los eventos adversos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, número 3), MEDLINE (enero 1950 hasta febrero 2012), registros de ensayos y actas de congresos. La búsqueda se realizó en octubre de 2010 y se actualizó en julio de 2011 y febrero de 2012. No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que investigaban el impacto de las GAT en la profilaxis de la EICH en adultos con enfermedades hematológicas sometidos al TCMH alogénico. Los brazos de tratamiento tenían que diferir sólo en el agregado de GAT al régimen de profilaxis estándar de la EICH.

Obtención y análisis de los datos: 

De forma independiente, dos revisores examinaron los resúmenes y extrajeron y analizaron los datos. Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional.

Resultados principales: 

En el metanálisis se incluyeron seis ECAs (con un total de 568 participantes) que cumplieron los criterios de inclusión predefinidos. La calidad del informe de datos fue heterogénea entre estos estudios con una falta de información detallada en los primeros.

El resultado primario de la supervivencia general no cambió significativamente mediante el agregado de GAT para la profilaxis de la EICH (cociente de daños [CD] 0,88; IC del 95%: 0,67 a 1,15; p = 0,33).

La incidencia de EICH aguda grave o que requirió tratamiento (grado II a IV) fue significativamente inferior en los pacientes que recibieron GAT (cociente de riesgos [CR] 0,68; IC del 95%: 0,55 a 0,85; p = 0,009; número necesario a tratar [NNT] 8). Además, la incidencia de EICH aguda grave (grado III a IV) se redujo significativamente (CD 0,53; IC del 95%: 0,33 a 0,85; p = 0,0005; NNT 7) aunque sólo hubo datos comparables para las GAT de conejos. Sin embargo, los resultados agrupados del estudio con respecto a la incidencia de EICH aguda de todos los grados (I a IV) no mostró beneficios significativos del tratamiento con GAT (CR 0,89; IC del 95%: 0,74 a 1,06; p = 0,20).

No fue posible realizar el metanálisis de los datos con respecto a la incidencia de EICH crónica general (tanto limitada como extensiva). No obstante, los estudios que informaron sobre la EICH crónica extensiva (sólo estudios que evaluaron las GAT de conejos) indicaron una incidencia inferior de EICH crónica extensiva mientras que otros que sólo informaron sobre la EICH crónica general no mostraron una ventaja de las GAT.

Los resultados agrupados con respecto a la incidencia de recaídas no fueron significativamente diferentes (CR 1,13; IC del 95%: 0,75 a 1,68; p = 0,56), así como los resultados agrupados con respecto a la mortalidad no atribuida a recaídas (CD 0,82; IC del 95%: 0,55 a 1,24; p = 0,35).

Debido a la ausencia de datos comparables, no fue posible realizar el metanálisis de los datos con respecto a la incidencia de EICH crónica, la mortalidad relacionada con las recaídas, la supervivencia libre de progresión, la calidad de vida, los eventos adversos y el injerto.

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