Efectos de los niveles de presión pulmonar más altos frente a los más bajos al final de cada respiración durante la ventilación mecánica en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

Pregunta de la revisión

Se deseaba encontrar evidencia de ensayos controlados aleatorizados sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de niveles altos frente a bajos de presión positiva al final de la espiración (PPFE). Esta revisión se quería centrar en los pacientes adultos con lesión pulmonar aguda (LPA) y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Estos pacientes tienen niveles bajos de oxígeno en la sangre y, por tanto, una menor oxigenación de los tejidos.

La PPFE es la presión en los pulmones (presión alveolar) al final de cada respiración (espiración). En los pacientes con ventilación mecánica, la PPFE actúa contra el vaciado pasivo del pulmón y el colapso de los sacos de aire (alvéolos). El colapso de los sacos de aire puede provocar un inflado incompleto del pulmón en la siguiente respiración y una reducción de la oxigenación. La PPFE se utiliza para mejorar la oxigenación.

Antecedentes

La LPA y el SDRA están causados por la fuga de líquido en el pulmón y la inflamación local, que pueden causar un daño alveolar generalizado y una acumulación de líquido en los pulmones. La acumulación de líquido se puede ver en las radiografías de tórax. El daño alveolar puede dar lugar a una cicatrización (fibrosis) posterior. Las causas más frecuentes son la infección por neumonía y una infección más general (sistémica), como la sepsis.

Los pacientes con LPA y SDRA son sometidos a ventilación mecánica (suministro de presión positiva a los pulmones, normalmente a través de un tubo respiratorio). La ventilación mecánica es un método de apoyo artificial a la respiración que introduce gas en las vías respiratorias del paciente a través de un sistema mecánico externo. El uso de la PPFE es una de las estrategias de protección pulmonar destinadas a mejorar la oxigenación de los pacientes y la supervivencia.

Los efectos beneficiosos y los riesgos de la PPFE no están claros, ya que podría aumentar el riesgo de daño pulmonar denominado barotrauma. Esto ocurre cuando el aire se filtra en el espacio entre el pulmón y la pared torácica (neumotórax). Este aire presiona el exterior del pulmón y hace que se colapse.

Características de los estudios

La evidencia está actualizada hasta mayo de 2020. Esta revisión no tiene fuentes de financiación. Se incluyeron diez estudios con 3851 participantes (seis de la revisión anterior y cuatro de esta búsqueda actualizada de la literatura). En ocho estudios (3703 participantes) se realizó una comparación entre niveles altos y bajos de PPFE, con la misma cantidad de aire suministrado a los pulmones y exhalado con cada respiración (volumen tidal) en cada grupo. Los otros dos estudios utilizaron volúmenes tidales diferentes para los dos grupos y no fue posible incluirlos en todos los resultados de la revisión.

Resultados clave

Se obtuvieron los siguientes resultados.

• Los niveles más altos de PPFE (en comparación con los niveles más bajos) podrían dar lugar a una diferencia escasa o nula en el número de pacientes que mueren antes del alta hospitalaria (siete estudios, 3642 participantes; evidencia de certeza moderada).

• La oxigenación de la sangre mejoró con una mayor PPFE en el primer, tercer (seis estudios, más de 2300 participantes, ambos con evidencia de certeza baja) y séptimo día (cinco estudios, 1611 participantes; evidencia de certeza moderada) de los estudios.

• Los niveles más altos de PPFE no se asociaron con barotrauma (nueve estudios, 3790 participantes; evidencia de certeza baja).

• Los niveles altos de PPFE no aumentaron el número de días sin ventilación durante un período de 28 días (tres estudios, 1654 participantes; evidencia de certeza baja).

Por último, los datos disponibles no fueron suficientes para evaluar el impacto de la PPFE en la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, que es necesaria con la ventilación mecánica.

Certeza de la evidencia

El nivel más alto de certeza de la evidencia fue moderado, y algunos desenlaces fueron respaldados por evidencia de certeza baja. Los pacientes de los distintos estudios variaron en cuanto a la gravedad de la LPA o el SDRA y a otros factores clínicos (lo que provocó heterogeneidad). Se utilizaron diferentes métodos para establecer y ajustar los niveles de PPFE.

Conclusiones de los autores: 

Evidencia de certeza moderada muestra que los niveles altos comparados con los niveles bajos de PPFE no reducen la mortalidad antes del alta hospitalaria. Evidencia de certeza baja indica que los niveles altos de PPFE dan lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de barotrauma. Evidencia de certeza baja también indica que los niveles altos de PPFE mejoran la oxigenación hasta el primer y tercer día de ventilación mecánica, y evidencia de certeza moderada indica que los niveles altos de PPFE mejoran la oxigenación hasta el séptimo día de ventilación mecánica. Al igual que en la revisión anterior, se encontró heterogeneidad clínica (principalmente dentro de las características de los participantes y los métodos de ajuste de la PPFE) que no permite establecer conclusiones definitivas respecto al uso de niveles altos de PPFE en pacientes con LPA y SDRA. Otros estudios deberían tener como objetivo determinar el método adecuado para utilizar niveles altos de PPFE y las ventajas y desventajas asociadas con los niveles altos de PPFE en diferentes poblaciones de pacientes con SDRA y LPA.

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Antecedentes: 

La mortalidad de los pacientes con lesión pulmonar aguda (LPA) y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) aún es alta. Dichos pacientes requieren asistencia respiratoria mecánica, aunque esta modalidad se ha asociado con lesión pulmonar inducida por ventilador. Los niveles altos de presión positiva al final de la espiración (PPFE) podrían reducir esta afección y mejorar la supervivencia del paciente. Ésta es una versión actualizada de la revisión original publicada por primera vez en 2013.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los niveles de PPFE altos versus bajos en pacientes con LPA y SDRA.

Métodos de búsqueda: 

Para la revisión anterior se buscó en las bases de datos desde el inicio hasta 2013. Para esta revisión actualizada, se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, Embase, LILACS y en la Web of Science desde el inicio hasta mayo de 2020. También se buscaron ensayos en curso(www.trialscentral.org; www.clinicaltrial.gov; www.controlled-trials.com), y se revisaron las listas de referencias de los estudios incluidos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que compararon niveles altos versus bajos de PPFE en participantes con LPA y SDRA que fueron intubados y ventilados mecánicamente en cuidados intensivos durante al menos 24 horas.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se estableció contacto con investigadores para identificar estudios adicionales publicados y no publicados. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.

Resultados principales: 

En esta actualización de la revisión se incluyeron cuatro estudios nuevos (1343 participantes). En total se incluyeron diez estudios (3851 participantes). Se encontró evidencia de riesgo de sesgo en seis estudios, y los estudios restantes cumplieron todos los criterios de bajo riesgo de sesgo. En ocho estudios (3703 participantes) se realizó una comparación entre niveles altos y bajos de PPFE, con el mismo volumen tidal en ambos grupos. En los dos estudios restantes (148 participantes), el volumen tidal fue diferente entre los grupos de nivel alto y bajo.

En el análisis principal se evaluó la mortalidad antes del alta hospitalaria solo en los estudios que compararon niveles de PPFE altos versus bajos con el mismo volumen tidal en ambos grupos. La evidencia indica que la PPFE alta podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en la mortalidad en comparación con la PPFE baja (razón de riesgos [RR] 0,97; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,90 a 1,04; I² = 15%; siete estudios, 3640 participantes; evidencia de certeza moderada).

Además, la PPFE alta podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el barotrauma (RR 1,00; IC del 95%: 0,64 a 1,57; I² = 63%; nueve estudios, 3791 participantes; evidencia de certeza baja). La PPFE alta podría mejorar la oxigenación en los pacientes hasta el primer y tercer día de ventilación mecánica (primer día: diferencia de medias [DM] 51,03; IC del 95%: 35,86 a 66,20; I² = 85%; seis estudios, 2594 participantes; evidencia de certeza baja; tercer día: DM 50,32; IC del 95%: 34,92 a 65,72; I² = 83%; seis estudios, 2309 participantes; evidencia de certeza baja) y probablemente mejora la oxigenación hasta el séptimo día (DM 28,52; IC del 95%: 20,82 a 36,21; I² = 0%; cinco estudios, 1611 participantes; evidencia de certeza moderada). La evidencia indica que la PPFE alta da lugar a poca o ninguna diferencia en el número de días sin ventilación (DM 0,45; IC del 95%: -2,02 a 2,92; I² = 81%; tres estudios, 1654 participantes; evidencia de certeza baja). Los datos disponibles no fueron suficientes para poder agrupar la evidencia sobre la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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