Pregunta de la revisión
¿La crioterapia (enfriamiento) es beneficiosa o perjudicial para la destrucción local del cáncer (tumores) diseminado al hígado?
Antecedentes
Cuando el cáncer se disemina en el cuerpo (metástasis), el hígado es uno de los sitios más comunes. Además del cáncer de hígado (cáncer primario del hígado), las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal son las que con más frecuencia afectan al hígado. Más de la mitad de los pacientes con cáncer diseminado al hígado muere a causa de las complicaciones. La crioterapia es uno de los métodos utilizados para destruir las metástasis hepáticas. Este método requiere la colocación de una sonda especial cerca del sitio del cáncer. La sonda se utiliza para suministrar frío extremo al sitio, que es producido por nitrógeno líquido o gas argón. La colocación de la sonda puede estar guiada con ecografía o tomografía computadorizada (una radiografía especial). El proceso de congelación rápida destruye las células cancerosas y reduce el tamaño del cáncer. Sin embargo, no está claro si este tratamiento prolonga la vida o aumenta la calidad de vida de los pacientes.
Se examinó la evidencia acerca del efecto de la crioterapia en la destrucción de las metástasis hepáticas. Se buscaron estudios que evaluaran el efecto de la crioterapia en comparación con ningún tratamiento o cualquier otro tratamiento en pacientes con metástasis hepáticas por cáncer de cualquier localización. Se intentó evaluar el efecto de la crioterapia sobre el riesgo de muerte, la calidad de vida y los eventos adversos (efectos secundarios causados por el tratamiento).
Características de los estudios
La última búsqueda de la evidencia se realizó en junio 2018. Se incluyó solo un ensayo realizado en Ucrania, y el cáncer primario de los participantes fue el cáncer colorrectal (intestinal) en el 66% de los casos, aunque también hubo pacientes con tumores de estómago, mama, cutáneos y de otro tipo. Todos presentaban cáncer diseminado al hígado. En este ensayo, 123 participantes se asignaron al azar para recibir crioterapia (63 pacientes) o cirugía convencional (se extirparon las partes afectadas del hígado; 60 pacientes).
Financiamiento
El ensayo no presentó información sobre el financiamiento.
Resultados clave
El riesgo de sesgo del ensayo fue alto. Se siguió a los participantes por hasta diez años (cinco meses como mínimo). El ensayo informó que la mortalidad a los diez años fue del 81% (51/63) en el grupo de crioterapia y del 92% (55/60) en el grupo de cirugía convencional. La certeza de la evidencia se consideró baja. No se encontró evidencia de diferencias en la proporción de participantes con neoplasia maligna recurrente en el hígado: el 86% (54/63) de los pacientes del grupo de crioterapia y el 95% (57/60) en el grupo de cirugía convencional presentaron una nueva neoplasia maligna (evidencia de certeza baja). La frecuencia de las complicaciones informadas fue similar entre el grupo de crioterapia y el grupo de cirugía convencional excepto por el dolor posoperatorio. Se informó que el dolor (tanto el no significativo como el intenso) fue más frecuente en el grupo de crioterapia, aunque se informó que el dolor intenso fue más común en el grupo de control. Sin embargo, no se informó si hubo evidencia de una diferencia. La frecuencia de los efectos indeseables (eventos adversos o complicaciones) fue en su mayoría similar en ambos grupos, aunque la intensidad y la frecuencia del dolor parecieron diferir entre los grupos. No hubo mortalidad relacionada con la intervención ni pérdidas de bilis. El ensayo no presentó datos sobre la calidad de vida, la mortalidad por cáncer ni el tiempo hasta la progresión de las metástasis hepáticas.
Fiabilidad de la evidencia
Es baja la certeza de la evidencia sobre la efectividad de la crioterapia versus la cirugía convencional en pacientes con metástasis hepáticas. No hay certeza sobre la estimación y no es posible determinar si la crioterapia en comparación con la cirugía convencional es beneficiosa o perjudicial. No se encontró evidencia de efectos beneficiosos ni perjudiciales de la crioterapia en comparación con ninguna intervención o con tratamientos sistémicos.
Es baja la certeza de la evidencia sobre la efectividad de la crioterapia versus la cirugía convencional en pacientes con metástasis hepáticas. No hay certeza sobre la estimación y no es posible determinar si la crioterapia en comparación con la cirugía convencional es beneficiosa o perjudicial. No se encontró evidencia de efectos beneficiosos ni perjudiciales de la crioterapia en comparación con ninguna intervención o con tratamientos sistémicos.
El hígado se ve afectado por dos de los grupos más frecuentes de tumores malignos: los tumores hepáticos primarios y las metástasis hepáticas del carcinoma colorrectal. Las metástasis hepáticas son significativamente más frecuentes que el cáncer primario de hígado, y las tasas de supervivencia a largo plazo informadas para los pacientes después del tratamiento quirúrgico radical es de cerca de un 50%. Sin embargo, la resección R0 (resección curativa) no es factible en la mayoría de los pacientes. La crioterapia se realiza mediante una criosonda guiada por imágenes que libera nitrógeno líquido o gas argón al tejido tumoral. El proceso posterior de congelación está asociado con la formación de cristales de hielo, que dañan directamente el tejido expuesto, incluidas las células neoplásicas.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la crioterapia comparada con ninguna intervención, otros métodos de ablación u tratamientos sistémicos en pacientes con metástasis hepáticas.
Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE Ovid, Embase Ovid y otras seis bases de datos hasta junio 2018.
Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorios que evaluaran los efectos beneficiosos y perjudiciales de la crioterapia y sus comparadores, de forma independiente de la ubicación del tumor primario.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Se extrajo información sobre las características de los participantes, las intervenciones, los resultados de los estudios y los datos sobre los resultados para la revisión, así como la información sobre el diseño y la metodología de los ensayos. Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo en cada estudio. Un autor de la revisión realizó la extracción de datos y un segundo autor verificó las entradas.
No se encontraron ensayos clínicos aleatorios que compararan la crioterapia versus ninguna intervención o versus tratamientos sistémicos; sin embargo, se identificó un ensayo clínico aleatorio que comparó la crioterapia con la cirugía convencional. El ensayo se llevó a cabo en Ucrania. El ensayo incluyó 123 participantes con metástasis hepáticas solitarias o múltiples unilobulares o bilobulares; 63 participantes recibieron crioterapia, y 60, cirugía convencional. Había 36 mujeres y 87 hombres. Los sitios primarios para las metástasis fueron: colon y recto (66,6%), estómago (7,3%), mama (6,5%), piel (4,9%), ovario (4,1%), útero (3,3%), riñón (3,3%), intestino (1,6%), páncreas (1,6%), y desconocido (0,8%). El ensayo no se informó de un modo suficiente como para evaluar el riesgo de sesgo del proceso de asignación al azar, la ocultación de la asignación o la presencia de cegamiento. Tampoco fue posible evaluar los datos de resultado incompletos y el sesgo de informe de resultados selectivo. La certeza de la evidencia fue baja debido al riesgo de sesgo y a la imprecisión.
Se siguió a los participantes por hasta diez años (cinco meses como mínimo). El ensayo informó que la mortalidad a los diez años fue del 81% (51/63) en el grupo de crioterapia y del 92% (55/60) en el grupo de cirugía convencional. El riesgo relativo (RR) calculado con un intervalo de confianza (IC) del 95% fue: RR 0,88; IC del 95%: 0,77 a 1,02. La certeza de la evidencia se consideró baja. Con respecto a los eventos adversos y las complicaciones, por separado y en total, el cálculo no mostró evidencia de una diferencia en la recidiva de la neoplasia maligna en el hígado: el 86% (54/63) de los participantes del grupo de crioterapia y el 95% (57/60) de los del grupo de cirugía convencional presentaron una neoplasia maligna (RR 0,90; IC del 95%: 0,80 a 1,01; evidencia de certeza baja). La frecuencia de las complicaciones informadas fue similar entre el grupo de crioterapia y el grupo de cirugía convencional excepto por el dolor posoperatorio. Se informó que el dolor (tanto el no significativo como el intenso) fue más frecuente en el grupo de crioterapia, aunque se informó que el dolor intenso fue más común en el grupo de control. Sin embargo, los autores no informaron si hubo evidencia de una diferencia. No hubo mortalidad relacionada con la intervención ni pérdidas de bilis.
No se identificó evidencia de la calidad de vida relacionada con la salud, la mortalidad por cáncer ni el tiempo hasta la progresión de las metástasis hepáticas. El estudio informó sobre la respuesta tumoral en términos del nivel del antígeno carcinoembrionario en el 69% de los participantes e informó de los resultados en forma de un gráfico para el 30% de los participantes. El nivel del antígeno carcinoembrionario fue más bajo en el grupo de crioterapia y disminuyó a valores normales más rápidamente en comparación con el grupo de control (P < 0,05).
Financiamiento: el ensayo no presentó información sobre el financiamiento.
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