¿En los pacientes con EPOC, es mejor a tomar una combinación de tiotropio y agonistas beta2 de acción prolongada que cualquiera de los inhaladores solo?

¿Qué es la EPOC?

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar que incluye la bronquitis crónica y el enfisema. Los síntomas incluyen disnea y tos crónica. La EPOC es una enfermedad irreversible que generalmente es ocasionada por irritantes de la vía respiratoria, como el tabaco o el polvo inhalado.

¿Qué son el tiotropio y los agonistas beta2de acción prolongada?

El tiotropio y los agonistas beta2 de acción prolongada (ABAP) son dos tipos de fármacos inhalados que ayudan a ampliar las vías respiratorias (broncodilatadores) durante hasta 12 a 24 horas. Estos broncodilatadores se usan comúnmente para controlar los síntomas persistentes de la EPOC. Pueden usarse en combinación o solos.

¿Por qué es importante esta pregunta?

Estos broncodilatadores funcionan de diferentes maneras y por lo tanto quizá sean más beneficiosos si se usan juntos. La finalidad de esta revisión fue determinar los beneficios y los riesgos del uso de una combinación de ambos tipos de broncodilatador en comparación con los broncodilatadores individuales.

¿Cómo se respondió a la pregunta?

Dos personas buscaron los estudios de investigación publicados y no publicados en varias bases de datos y sitios web para encontrar estudios relevantes que compararan tiotropio más ABAP con cualquiera de ellos (tiotropio o un ABAP) solos en adultos con EPOC. En esta revisión sistemática se analizaron los resultados disponibles hasta julio de 2015.

¿Qué se encontró?

Se encontraron diez estudios con 10 894 participantes que compararon la efectividad a largo plazo y los efectos secundarios de combinar el tiotropio con un ABAP. La combinación de tiotropio más ABAP dio lugar, como promedio, a una calidad de vida y función pulmonar ligeramente mejores en los participantes, en comparación con los que utilizaron solamente tiotropio o un ABAP solos, pero no mostró una diferencia en los ingresos hospitalarios o la muerte. El tratamiento combinado también redujo el riesgo de episodios de síntomas agudamente peores ("exacerbaciones") en comparación con un ABAP solo, pero no con tiotropio. No hubo suficientes datos para determinar los riesgos y los efectos beneficiosos de los diferentes tipos de ABAP.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados de esta revisión indicaron una mejoría media pequeña en la calidad de vida relacionada con la salud y el VEF1 en los participantes con una combinación de tiotropio y ABAP en comparación con cualquiera de los agentes solos, lo que se tradujo en un aumento pequeño del número de los que responden con el tratamiento combinado. Además, el agregado de tiotropio al ABAP redujo las exacerbaciones, aunque el agregado de ABAP al tiotropio no. El ingreso hospitalario y la mortalidad no se modificaron al agregar ABAP al tiotropio, aunque puede no haber suficientes datos. Aunque es posible que este resultado esté afectado por el desgaste mayor en el grupo de tiotropio, se esperaría que los participantes que se retiraron del estudio habrían tenido resultados menos favorables; lo anterior significa que la dirección esperada del sesgo de desgaste sería una reducción en la estimación del efecto beneficioso del tratamiento combinado. Los resultados provinieron en gran parte de los estudios de olodaterol y no hubo información suficiente para evaluar si los otros ABAP fueron equivalentes al olodaterol o entre sí.

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Antecedentes: 

Los broncodilatadores de acción prolongada, que incluyen los agonistas beta2 de acción prolongada (ABAP) y los agentes antimuscarínicos de acción prolongada (AMAP, principalmente tiotropio), se administran habitualmente para controlar los síntomas persistentes de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La combinación de estos tratamientos, que poseen diferentes mecanismos de acción, puede ser más efectiva que los componentes individuales. Sin embargo, los efectos beneficios y los riesgos de combinar el tiotropio y los ABAP para el tratamiento de la EPOC no están claros.

Objetivos: 

Comparar los efectos relativos sobre los marcadores de calidad de vida, las exacerbaciones, los síntomas, la función pulmonar y los eventos adversos graves en los pacientes con EPOC asignados al azar a ABAP más tiotropio versus tiotropio solo; o ABAP más tiotropio versus ABAP solo.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) y en clinicaltrials.gov hasta julio de 2015.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios de grupos paralelos de tres meses o más de duración que compararon tratamiento con tiotropio además de ABAP contra tiotropio o ABAP solos en pacientes con EPOC.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores evaluaron los ensayos para su inclusión y luego extrajeron los datos de la calidad de los ensayos y los resultados de forma independiente. Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional. A partir de los ensayos, se recopiló información sobre los efectos adversos.

Resultados principales: 

Esta revisión incluyó diez ensayos con 10 894 participantes que reclutaron principalmente participantes con EPOC moderada o grave. Todos los ensayos compararon tiotropio además de ABAP con tiotropio solo, y cuatro ensayos compararon además AMAP más ABAP con ABAP solo. Cuatro estudios administraron el ABAP olodaterol, tres administraron indacaterol, dos formoterol y uno utilizó salmeterol.

En comparación con tiotropio solo, el tratamiento con tiotropio más ABAP dio lugar a una mejoría ligeramente mayor en la calidad de vida relacionada con la salud media (St George's Respiratory Questionnaire [SGRQ] [diferencia de medias (DM) -1,34; intervalo de confianza (IC) del 95%: -1,87 a -0,80]; 6709 participantes; cinco estudios). La DM fue más pequeña que las cuatro unidades que se consideran clínicamente importantes, pero un análisis de los que responden indicó que en 7% más de los participantes que recibieron tiotropio más ABAP hubo un efecto beneficioso marcado (mayor de cuatro unidades) a partir del tratamiento en comparación con tiotropio solo. En el brazo control de un estudio, que fue tiotropio solo, el SGRQ mejoró al disminuir 4,5 unidades a partir del valor inicial y con tiotropio más ABAP la mejoría fue una disminución adicional de 1,3 unidades (como promedio). En su mayoría los datos provinieron de estudios que utilizaron olodaterol. Las tasas altas de retiros en los ensayos aumentaron la incertidumbre en cuanto a este resultado, y por lo tanto, la evaluación de GRADE para este resultado fue moderada. No hubo diferencias significativas en los otros resultados primarios (hospitalización o mortalidad).

El resultado secundario volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) antes de la administración del broncodilatador mostró un aumento medio pequeño con el agregado de ABAP sobre el brazo control (DM 0,06; IC del 95%: 0,05 a 0,07; 9573 participantes; diez estudios), que mostró un cambio a partir del valor inicial que varió de 0,03 l a 0,13 l con tiotropio solo. Ninguno de los otros resultados secundarios (exacerbaciones, puntuaciones de los síntomas, eventos adversos graves y retiros) mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Hubo heterogeneidad moderada en las exacerbaciones y los retiros.

Esta revisión incluyó datos sobre cuatro ABAP: dos administrados dos veces al día (salmeterol, formoterol) y dos una vez al día (indacaterol, olodaterol). Los resultados provinieron en gran parte de los estudios de olodaterol y no hubo información suficiente para evaluar si los otros ABAP fueron equivalentes al olodaterol o entre sí.

Al comparar ABAP más tratamiento con tiotropio con ABAP solo hubo una mejoría pequeña pero significativa en el SGRQ (DM -1,25; IC del 95%: -2,14 a -0,37; 3378 participantes; cuatro estudios). Los datos provinieron principalmente de estudios que administraron olodaterol y, aunque la diferencia fue más pequeña que cuatro unidades, todavía representó un aumento de diez pacientes con una mejoría clínicamente importante de 100 tratados. También hubo una mejoría en el VEF1 (DM 0,07; IC del 95%: 0,06 a 0,09; 3513 participantes; cuatro estudios) y además una mejoría en las tasas de exacerbación (odds ratio [OR] 0,80; IC del 95%: 0,69 a 0,93; 3514 participantes; tres estudios).

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