Tratamiento del dolor para la artritis reumatoide y la comorbilidad cardiovascular o renal

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Este resumen de una revisión Cochrane presenta lo que se conoce a partir de los estudios de investigación sobre la seguridad de utilizar fármacos para el alivio del dolor en pacientes con artritis reumatoide que también presentan enfermedad cardíaca o renal, o ambas.

¿Qué es la artritis reumatoide y qué es el tratamiento del dolor?

Cuando se presenta artritis reumatoide el sistema inmunológico, que normalmente combate la infección, ataca el recubrimiento de las articulaciones y provoca que se inflamen y se pongan rígidas y dolorosas. Los pacientes con artritis reumatoide a menudo necesitan utilizar analgésicos y antiinflamatorios como paracetamol o ibuprofeno para controlar el dolor y la inflamación.

El dolor se puede controlar con varios fármacos que incluyen fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), (p.ej., ibuprofeno, diclofenac y COX-2s [p.ej., celecoxib]); opiáceos y fármacos similares a los opiáceos (p.ej., tramadol, morfina y otros), paracetamol (también conocido como acetaminofeno) y neuromoduladores (incluidos antidepresivos, anticonvulsivantes y relajantes musculares).

La revisión muestra que en pacientes con artritis reumatoide y problemas cardíacos o renales:

no hay información precisa acerca de los efectos secundarios y las complicaciones, ya que no se encontraron estudios que consideraran los efectos secundarios de los fármacos para el dolor en estos pacientes. Existen efectos secundarios bien documentados con muchos fármacos para el dolor utilizados habitualmente, como problemas estomacales, renales y cardíacos asociados con el uso de AINE y problemas gastrointestinales asociados con el uso de los opiáceos.

Conclusiones de los autores: 

No hubo ensayos que compararan específicamente la eficacia y la seguridad de las farmacoterapias para el dolor en pacientes con artritis reumatoide, con y sin enfermedades cardiovasculares o renales concomitantes.

A falta de pruebas específicas en la artritis reumatoide, las guías actuales recomiendan que los AINE se utilicen con precaución en la población general con artritis reumatoide, a la vez que destacan la necesidad adicional de vigilancia extra en los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o con factores de riesgo para su desarrollo. Las guías actuales relacionadas con el uso de los AINE y los opiáceos para la insuficiencia renal moderada a grave también se deben aplicar a la población con artritis reumatoide.

Se requieren estudios de investigación adicionales para guiar a los médicos en el tratamiento del dolor de la artritis reumatoide.

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Antecedentes: 

El dolor en la artritis reumatoide es frecuente, a menudo es multifactorial y para su tratamiento habitualmente se utilizan muchos agentes farmacoterapéuticos diferentes. Existen preocupaciones acerca de que algunas de las farmacoterapias para el dolor utilizadas en la actualidad puedan aumentar el riesgo de eventos adversos en pacientes con artritis reumatoide y enfermedad cardiovascular o renal concomitante.

Objetivos: 

Evaluar sistemáticamente y compilar las pruebas científicas relacionadas con la eficacia y la seguridad del uso de la farmacoterapia para el dolor en pacientes con artritis reumatoide y comorbilidades cardiovasculares o renales.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), (CENTRAL, The Cochrane Library 2010, número 4); MEDLINE, desde 1950; EMBASE, desde 1980; la Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews [CDSR]) y la Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE). También se realizaron búsquedas manuales en las actas de congresos del American College of Rheumatology (ACR) y la European League against Rheumatism (EULAR) en 2008 y 2009, y se revisaron los sitios web de los organismos reguladores en busca de etiquetas, advertencias y eventos adversos informados.

Criterios de selección: 

Se consideraron los ensayos controlados aleatorios y los estudios no aleatorios que compararon la eficacia y la seguridad de las farmacoterapias para el dolor en pacientes con artritis reumatoide, con y sin enfermedades cardiovasculares o renales concomitantes.

Además, para evaluar la seguridad también se consideraron los estudios controlados tipo antes y después (controlled before-after studies), las series de tiempo interrumpido, los estudios de cohortes y los estudios de casos y controles, así como las series de casos (n ≥ 20).

Para el objetivo de esta revisión, la farmacoterapia para el dolor se definió como la inclusión de analgésicos sencillos (como paracetamol), fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), opiáceos o fármacos similares a los opiáceos (como tramadol) y neuromoduladores (incluidos antidepresivos, anticonvulsivantes y relajantes musculares).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores evaluaron de forma independiente los resultados de la búsqueda y planificaron extraer los datos y evaluar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos.

Resultados principales: 

No se identificó ningún estudio que cumpliera los criterios de inclusión. Muchos de los ensayos de AINE excluyeron explícitamente a pacientes con comorbilidades cardiovasculares o renales.

Se identificó un ensayo que informó pruebas de poblaciones mixtas (que incluyeron artritis reumatoide y osteoartritis) que tomaron diclofenac o etoricoxib. En este estudio, la presencia de enfermedad cardiovascular aumentó tres veces la probabilidad de un evento cardiovascular adicional. Los pacientes con dos o más comorbilidades cardiovasculares mostraron una probabilidad dos veces mayor de eventos cardiovasculares adversos.

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