Tratamiento del dolor para la artritis inflamatoria (artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante y otras espondiloartritis) y comorbilidad hepática o gastrointestinal

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Este resumen de una revisión Cochrane presenta conocimientos obtenidos mediante la investigación acerca del efecto de los fármacos para el alivio del dolor en pacientes con artritis inflamatoria más enfermedades gástricas o intestinales, o enfermedades hepáticas.

La revisión muestra que en los pacientes con artritis inflamatoria más enfermedades gástricas o intestinales como hernias o úlceras gástricas o intestinales, o hemorragias anteriores en el estómago o el intestino, o en los pacientes con enfermedades hepáticas como hepatitis o hígado graso:

- Existen dudas sobre si el naproxeno (Aleve®, Naprosyn®) produjo más efectos secundarios en los pacientes con artritis inflamatoria más enfermedades gástricas o intestinales, en comparación con los pacientes con artritis inflamatoria sin enfermedades gástricas o intestinales debido a que solo se encontró un único estudio con pruebas de baja calidad.

- No se encontraron estudios que consideraran el alivio del dolor.

- No se encontraron estudios que consideraran otros fármacos para el alivio del dolor.

- No se encontraron estudios en pacientes con afecciones diferentes de la artritis reumatoide.

- No se encontraron estudios en pacientes con artritis inflamatoria más enfermedades hepáticas.

No fue posible obtener información precisa acerca de los efectos secundarios y las complicaciones, en particular sobre los efectos secundarios poco frecuentes pero graves. Los efectos secundarios posibles asociados con el paracetamol en dosis alta incluyen problemas hepáticos. La aspirina y los AINE pueden causar problemas gástricos, renales o cardiacos.

Qué es la artritis inflamatoria y qué es el tratamiento del dolor:

La artritis inflamatoria es un grupo de enfermedades que incluye la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica y otros tipos de espondiloartritis. Cuando se tiene artritis inflamatoria, el sistema inmunitario, que combate normalmente la infección, ataca las articulaciones. Lo anterior provoca que las articulaciones se inflamen y se pongan rígidas y dolorosas. En general, la artritis reumatoide afecta primero las articulaciones pequeñas de las manos y los pies. Por el contrario, en la espondilitis anquilosante las articulaciones de la columna son las más afectadas. En la actualidad no existe cura para la artritis inflamatoria, por lo que los tratamientos procuran aliviar el dolor y la rigidez y mejorar la capacidad de movimiento.

El paracetamol o acetaminofén se utiliza para aliviar el dolor aunque no afecta la tumefacción; los antiinflamatorios no esteroides (AINE) como el ibuprofeno, el diclofenaco, el naproxeno y los COX-2 (p.ej. celecoxib) se utilizan para disminuir el dolor y la tumefacción. Los opiáceos como el Tylenol® con codeína, la hidromorfona (Dilaudid®), la oxicodona (Percocet®, Percodan®), la morfina y el tramadol, un fármaco similar a los opiáceos, son sustancias potentes que alivian el dolor. Otros fármacos tienen algunas propiedades para aliviar el dolor, por lo que se pueden utilizar principalmente para su control. Este es el caso de los denominados neuromoduladores como los antidepresivos (p.ej. la fluoxetina, la paroxetina, la amitriptilina), los anticonvulsivos (p.ej. gabapentina y pregabalina) o los relajantes musculares (p.ej. diazepam).

Conclusiones de los autores: 

Según la revisión actual, hay pruebas escasas para guiar a los médicos acerca de cómo las comorbilidades gastrointestinales o hepáticas deben influir en la elección del tratamiento para el dolor en pacientes con artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante u otra espondiloartritis. Según otros estudios que incluyeron una población mixta de participantes con diversas enfermedades reumáticas, los AINE se deben utilizar con precaución en los pacientes con artritis inflamatoria y antecedentes de comorbilidad gastrointestinal ya que hay pruebas consistentes de que pueden presentar un riesgo mayor.

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Antecedentes: 

Incluso con un tratamiento óptimo modificador de la enfermedad y un buen control de la actividad de la enfermedad, el dolor persistente debido a daño estructural es frecuente en los pacientes con artritis inflamatoria y, por lo tanto, quizá se requiera tratamiento adicional para el dolor. Debido a que la comorbilidad es sumamente prevalente en los pacientes con artritis inflamatoria, es importante considerar comorbilidades como las enfermedades gastrointestinales o hepáticas al decidir el tratamiento farmacológico óptimo del dolor.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento farmacológico del dolor en pacientes con artritis inflamatoria y comorbilidades gastrointestinales o hepáticas, o ambas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se buscaron estudios en MEDLINE, EMBASE y Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) hasta junio de 2010. También se buscaron los resúmenes de ACR y EULAR de 2007 a 2010 y se realizó una búsqueda manual en las listas de referencias de los artículos.

Criterios de selección: 

Para evaluar la eficacia se consideraron para inclusión todos los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios (ECA o ECC). En cuanto a la seguridad también se consideraron los ensayos de brazo único, los estudios controlados tipo antes y después (before and after studies), las series de tiempo interrumpido, los estudios de cohortes y de casos y controles y las series de casos clínicos de diez casos consecutivos o más. El tratamiento del dolor incluyó paracetamol, fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), opiáceos, fármacos similares a los opiáceos (tramadol) y neuromoduladores (antidepresivos, anticonvulsivos y relajantes musculares). La población de estudio incluyó adultos (18 años) con artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante u otra espondiloartritis y trastornos comórbidos gastrointestinales o hepáticos. Los resultados de interés fueron dolor, efectos adversos, función y calidad de vida. Los estudios que incluyeron una población mixta con artritis inflamatoria y otras enfermedades solo se consideraron cuando los resultados para la artritis inflamatoria se presentaron por separado.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores seleccionaron de forma independiente los ensayos para la inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

De 2869 artículos solo se identificó un ensayo abierto de brazo único que cumplió con los criterios de inclusión. Este ensayo evaluó la seguridad y la eficacia del naproxeno (dosis no especificada) en 58 pacientes con artritis reumatoide activa y comorbilidades gastrointestinales durante hasta 52 semanas. Trece participantes (22%) se mantuvieron con tratamiento con oro, cuatro participantes (10%) continuaron con hidroxicloroquina, 27 (47%) con corticosteroides, 12 (21%) con salicilatos y todos los participantes continuaron con tratamiento con antiácidos y dieta blanda. La presencia de sangre oculta en materia fecal se informó en 1/58 participantes examinados entre la primera semana y la semana 26 y en 2/32 participantes examinados entre las semanas 27 y 52. Durante el transcurso del estudio siete participantes (12,1%) se retiraron debido a eventos adversos, pero solo dos de ellos por efectos secundarios gastrointestinales (dolor abdominal n = 1, náuseas n = 1) y no se informaron eventos adversos graves. Es interesante señalar que de 14 estudios excluidos debido a la inclusión de una población mixta (osteoartritis u otras enfermedades reumáticas) o una intervención ya retirada, cinco ensayos informaron un riesgo mayor de eventos gastrointestinales en pacientes con eventos gastrointestinales previos cuando recibieron tratamiento con AINE.

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