Farmacoterapia combinada para el tratamiento del dolor neuropático en adultos

El dolor neuropático (debido a una enfermedad o daño en los nervios) a menudo es tratado con fármacos para el dolor que presentan efectos limitados y efectos secundarios relacionados con la dosis cuando se los administra de forma aislada. Las combinaciones de más de un fármaco a menudo se usan con el objetivo de lograr un mejor alivio del dolor o menos efectos secundarios (cuando los efectos de alivio del dolor de los fármacos combinados son más aditivos que los efectos secundarios), o ambos. A pesar de las pruebas de que más del 45% de los individuos que sufren dolor neuropático toman dos o más fármacos para el dolor, sólo fue posible encontrar 21 estudios de alta calidad de diversas combinaciones de fármacos sistémicos y tópicos diferentes. Debido a la variedad posible amplia de diferentes combinaciones de fármacos y el número pequeño de estudios, los resultados sobre el dolor neuropático a partir de esta revisión son insuficientes para sugerir la utilidad de cualquier combinación de fármacos específicos. Sin embargo, la publicación de estudios múltiples de alta calidad que indican la superioridad de algunas combinaciones de fármacos, junto con las pruebas de que las combinaciones de fármacos son utilizadas ampliamente en la práctica clínica, destacan la importancia de realizar más estudios de combinaciones con mejor metodología.

Conclusiones de los autores: 

Los estudios múltiples y de buena calidad demuestran una eficacia superior de las combinaciones de dos fármacos. Sin embargo, el número de estudios disponibles para cualquier combinación específica, así como otros factores del estudio (p.ej. duración y tamaño limitados del ensayo), impiden la recomendación de cualquier combinación de fármacos específicos para el dolor neuropático. La demostración de los beneficios de la combinación por varios estudios junto con los informes del uso clínico generalizado de fármacos múltiples para el dolor neuropático proporcionan sin duda una justificación para la realización de evaluaciones rigurosas futuras adicionales. Para identificar adecuadamente las combinaciones de fármacos específicos que proporcionan una eficacia o seguridad superiores, se recomienda que los estudios futuros del dolor neuropático sobre las combinaciones de dos fármacos incluyan comparaciones con placebo y ambos componentes como agente único. Debido al impacto adverso evidente de la combinación de agentes con perfiles similares de efectos adversos (p.ej. depresión del SNC), el desarrollo y la disponibilidad anticipadas de agentes no sedantes para el dolor neuropático podrían dar lugar a la identificación de combinaciones de fármacos analgésicos más favorables con las que no se agraven los efectos secundarios.

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Antecedentes: 

La farmacoterapia sigue siendo una modalidad importante para el tratamiento del dolor neuropático. Sin embargo, al igual que la monoterapia los fármacos actuales se asocian con una eficacia limitada y efectos secundarios relacionados con la dosis. La combinación de dos o más fármacos diferentes puede mejorar la eficacia analgésica y, en algunas situaciones, reducir los efectos secundarios generales (p.ej. cuando las interacciones sinérgicas permiten reducciones en la dosis de los fármacos combinados).

Objetivos: 

Esta revisión evaluó la eficacia, la tolerabilidad y la seguridad de diversas combinaciones de fármacos para el tratamiento del dolor neuropático.

Estrategia de búsqueda (: 

Se identificaron ensayos controlados aleatorios (ECAs) de varias combinaciones de fármacos para el dolor neuropático en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE y búsquedas manuales de otras revisiones y registros de ensayos. La búsqueda más reciente se realizó el 9 de abril de 2012.

Criterios de selección: 

Estudios aleatorios doble ciego, que compararan las combinaciones de dos o más fármacos (sistémicos o tópicos) con placebo y al menos otro comparador para el tratamiento del dolor neuropático.

Obtención y análisis de los datos: 

Los datos extraídos de cada estudio fueron: proporción de participantes a) que informaron una reducción del dolor ≥ 30% desde el inicio o ≥ alivio moderado del dolor o ≥ mejoría global moderada; b) que abandonaron el ensayo debido a los efectos adversos emergentes del tratamiento; c) que informaron cada efecto adverso específico (p.ej. sedación, mareos) de ≥ gravedad moderada. La comparación primaria de interés fue entre el/los fármaco/s del estudio y uno o ambos comparadores de agente único. Los estudios se combinaron cuando evaluaban la misma combinación de clases de fármacos en dosis y duraciones aproximadamente similares del tratamiento. Se utilizó RevMan 5 para analizar los datos de los resultados binarios.

Resultados principales: 

Se identificaron 21 estudios elegibles: cuatro (578 participantes) evaluaron la combinación de un opioide con gabapentina o pregabalina; dos (77 participantes) evaluaron un opioide con un antidepresivo tricíclico; uno (56 participantes) de gabapentina y nortriptilina; uno (120 participantes) de gabapentina y ácido alfa lipoico, tres (90 participantes) de flufenazina con un antidepresivo tricíclico; tres (90 participantes) de un bloqueador de N-metil-D-aspartato (NMDA) con un agente proveniente de una clase diferente de fármacos; cinco (604 participantes) de diversos fármacos tópicos; uno (313 participantes) de tramadol con paracetamol; y otro (44 participantes) de un bloqueador de colecistoquinina (L-365,260) con morfina. La mayoría de las combinaciones evaluadas hasta la fecha incluyen fármacos, cada uno de los cuales comparten algún elemento de depresión del sistema nervioso central (SNC) (p.ej. sedación, disfunción cognitiva). Este aspecto de superposición de efectos secundarios entre los agentes combinados a menudo se reflejó en las tasas de abandonos similares o mayores para la combinación y por lo tanto puede limitar de forma significativa la utilidad de dichas combinaciones de fármacos. El metanálisis fue posible solamente para la comparación de sólo una combinación, es decir gabapentina + opioide versus gabapentina sola. Este metanálisis que incluyó a 386 participantes de dos estudios demostró una superioridad moderada, no obstante, estadísticamente significativa, de la combinación de gabapentina + opioide sobre la gabapentina sola. Sin embargo, esta combinación también produjo significativamente más abandonos del ensayo relacionados con los efectos secundarios frecuentes en comparación con la gabapentina sola.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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