¿Es útil la presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR) durante el período posoperatorio?

Pregunta de la revisión

¿La presión positiva continua en las vías respiratorias durante el período posoperatorio ayuda a reducir la muerte y las complicaciones pulmonares graves después de la cirugía abdominal mayor?

Antecedentes

La anestesia general puede dar lugar a volúmenes pulmonares reducidos y al colapso de los alvéolos así como al colapso reversible y parcial en áreas pulmonares (atelectasia) y la reducción posterior en la oxigenación. Estos problemas son peores en los pacientes sometidos a una cirugía abdominal superior, en los que presentan factores predisponentes como obesidad y enfermedad pulmonar crónica y en los fumadores. La presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR) es un tipo de tratamiento que emplea una fuente de gas de alta presión para administrar una presión constante en las vías respiratorias durante la inspiración y la espiración en pacientes que respiran de forma espontánea; el oxígeno se agrega en cantidades apropiadas. La PPCVR se administra mediante el uso de diversas máscaras, que se colocan por encima de la nariz o la boca. El objetivo de esta técnica es mejorar la oxigenación de los pacientes mientras se previenen las complicaciones posoperatorias comunes en los pacientes vulnerables, especialmente en los fumadores y en las personas obesas.

Esta revisión se realizó para determinar si es posible encontrar alguna diferencia en la muerte y las complicaciones respiratorias graves después de la cirugía abdominal mayor en pacientes que reciben tratamiento con PPCVR y en los que reciben atención estándar (oxígeno a través de una máscara y fisioterapia).

Características de los estudios

Se realizaron búsquedas en la literatura hasta el 15 septiembre 2013. Se incluyó a todos los adultos sometidos a cirugía abdominal mayor electiva. Se incluyeron sólo los estudios en los cuales la intervención comenzó de forma posoperatoria.

Se emplearon los métodos estándar del Grupo de Revisión Cochrane de Anestesia para la recopilación y el análisis de los datos. Se incluyó un total de 709 participantes en los 10 ensayos seleccionados. Se observaron diferencias considerables entre los estudios en las poblaciones estudiadas, la duración del tratamiento y la atención de apoyo administrada.

Resultados clave

Dos ensayos controlados (413 participantes) informaron muertes; no hubo pruebas claras que mostraran una diferencia entre los grupos de PPCVR y de control. Seis ensayos (249 participantes) informaron sobre la atelectasia, la cual se redujo en el grupo de PPCVR. La neumonía se informó en cinco ensayos (563 participantes), y la tasa de neumonía se redujo en el grupo de PPCVR. La necesidad de asistencia respiratoria adicional con asistencia respiratoria artificial (reintubación) se informó en dos estudios, que estuvieron a favor de la PPCVR. No hubo pruebas claras que revelaran una diferencia entre los grupos de PPCVR y de control en las tasas de ingreso a las unidades de cuidados intensivos, ni se informaron niveles de oxígeno severamente bajos.

Pocos estudios informaron sobre la duración de la estancia hospitalaria y los efectos perjudiciales causados por la PPCVR.

Calidad de la evidencia

Se observó una variabilidad apreciable en las características de los ensayos (heterogeneidad), y el riesgo de sesgo fue alto en seis de los diez estudios. Los estudios incluidos fueron pequeños, y algunos se habían realizado hace al menos 20 años; actualmente, la tomografía computarizada (TC) se utiliza más a menudo que las radiografías de tórax y la revisión clínica sola para el diagnóstico. El resumen de los hallazgos (GRADE) indica que la solidez de las pruebas que apoyan el uso de PPCVR fue “muy baja”. Lo anterior significa que las recomendaciones basadas en las pruebas disponibles actualmente de los ensayos controlados aleatorios que investigan el uso de PPCVR durante el período posoperatorio no son definitivas.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas de muy baja calidad de esta revisión indican que la PPCVR iniciada durante el período posoperatorio podría reducir la atelectasia, la neumonía y la reintubación posoperatorias, aunque no se conocen los efectos sobre la mortalidad, la hipoxia o la asistencia respiratoria invasiva. Las pruebas no son suficientemente sólidas para confirmar efectos beneficiosos o perjudiciales de la PPCVR durante el período posoperatorio en los pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor. La mayoría de los estudios incluidos no informó los efectos adversos atribuidos a la PPCVR.

La investigación nueva y de alta calidad es muy necesaria para evaluar el uso de PCVR en la prevención de la mortalidad y la morbilidad después de la cirugía abdominal mayor. Debido al aumento de la disponibilidad de la PPCVR para los pacientes quirúrgicos y su potencial de mejorar los resultados (posiblemente de forma conjunta con estrategias intraoperatorias de asistencia respiratoria pulmonar protectora), deben considerarse las preguntas sin respuesta con respecto a su eficacia y seguridad. Cualquier estudio futuro debe informar sobre los efectos adversos de la PPCVR.

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Antecedentes: 

La cirugía abdominal mayor puede asociarse con varias complicaciones graves que pueden deteriorar la recuperación del paciente. En particular, las complicaciones pulmonares posoperatorias (CPP), incluidas las complicaciones respiratorias como la atelectasia y la neumonía, son un contribuyente principal a la morbilidad posoperatoria e incluso pueden contribuir al aumento de la mortalidad. La presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR) es un tipo de tratamiento que emplea una fuente de gas de alta presión para administrar presión positiva constante en las vías respiratorias durante la inspiración y la espiración. Se espera que este enfoque prevenga algunas complicaciones pulmonares con objeto de reducir la mortalidad.

Objetivos: 

Determinar si es posible encontrar diferencias en la tasa de mortalidad y los eventos adversos después de la cirugía abdominal mayor en pacientes que reciben tratamiento posoperatorio con PPCVR versus atención estándar, que puede incluir sistemas tradicionales de suministro de oxígeno, fisioterapia y espirometría estimulada.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) 2013, número 9; Ovid MEDLINE (1966 hasta 15 septiembre 2013); EMBASE (1988 hasta 15 septiembre 2013); Web of Science (hasta septiembre 2013) y en la Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (hasta septiembre 2013).

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) en los cuales la PPCVR se comparó con atención estándar para la prevención de la mortalidad y los eventos adversos posoperatorios después de la cirugía abdominal mayor. Se incluyó a todos los adultos (adultos según lo definido en los estudios individuales) de ambos sexos. La intervención de la PPCVR se aplicó durante el período posoperatorio. Se excluyeron los estudios en los que los participantes habían recibido presión positiva al final de la espiración durante la intervención quirúrgica.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los estudios que cumplieron con los criterios de selección de todos los estudios identificados mediante la estrategia de búsqueda. Dos autores de la revisión extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de forma separada, mediante un formulario de extracción de datos. Un autor de la revisión realizó la entrada de datos en RevMan y otro verificó la exactitud. Se realizó un metanálisis limitado y se construyó una tabla de resumen de los hallazgos.

Resultados principales: 

Se seleccionaron 10 estudios para la inclusión en la revisión a partir de 5236 estudios identificados en la búsqueda. Estos 10 estudios incluyeron un total de 709 participantes. El riesgo de sesgo para los estudios incluidos se evaluó como alto en seis estudios y como incierto en cuatro estudios.

Dos ECA informaron la mortalidad por todas las causas. Entre 413 participantes, no hubo pruebas claras de una diferencia en la mortalidad entre los grupos de PPCVR y de control, y se observó una heterogeneidad considerable entre los ensayos (cociente de riesgos [CR] 1,28; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,35 a 4,66; I2 = 75%).

Seis estudios informaron atelectasia demostrable en la población estudiada. Se observó una reducción de la atelectasia en el grupo de PPCVR, aunque la heterogeneidad entre los estudios fue apreciable (CR 0,62; IC del 95%: 0,45 a 0,86; I2 = 61%). La neumonía se informó en cinco estudios que incluyeron a 563 participantes; la PPCVR redujo la tasa de neumonía y no se observó una heterogeneidad importante (CR 0,43; IC del 95%: 0,21 a 0,84; I2 = 0%). El número de participantes identificados que presentaban hipoxia grave se informó en dos estudios y no se observaron diferencias claras entre los grupos de PPCVR y de control, debido a los resultados imprecisos y la heterogeneidad apreciable entre los ensayos (CR 0,48; IC del 95%: 0,22 a 1,02; I2 = 67%). Se informó una reducción en la tasa de reintubación en el grupo de PPCVR en comparación con el grupo de control en dos estudios y no se identificó una heterogeneidad importante (CR 0,14; IC del 95%: 0,03 a 0,58; I2 = 0%). El ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para recibir asistencia respiratoria invasiva y atención de apoyo se redujo en el grupo de PPCVR, aunque este resultado no alcanzó significación estadística (CR 0,45; IC del 95%: 0,18 a 1,14; I2 = 0).

Los resultados secundarios como la duración de la estancia hospitalaria y los efectos adversos sólo se informaron mínimamente.

Se construyó una tabla de resumen de los hallazgos mediante el uso del principio GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation). Se determinó que la calidad de las pruebas era muy baja.

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