Trasplante alogénico de células hematopoyéticas para la leucemia linfoblástica aguda (LLA) en adultos en la primera remisión completa

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Existe un área de incertidumbre en la atención de los pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA) en cuanto a la elección del tratamiento administrado después de lograr una remisión completa con quimioterapia de inducción. Las opciones terapéuticas incluyen quimioterapia de consolidación, trasplante autólogo (trasplante de las propias células madre de un paciente) o trasplante alogénico (trasplante que utiliza células madre de donantes). Los ensayos clínicos han establecido diferentes conclusiones acerca del mejor enfoque. Se realizó una revisión sistemática y metanálisis para sintetizar los estudios de investigación clínica disponibles que han examinado el resultado según el estado donante versus ningún donante, o la asignación al azar genética. Éste es un método de análisis para la evaluación del efecto del trasplante en esta enfermedad. Nuestro análisis apoya el trasplante alogénico de células hematopoyéticas de hermanos donantes compatibles ya que es el enfoque que ofrece los mejores resultados a largo plazo y proporciona específicamente una supervivencia óptima y una reducción del riesgo de recidiva de la LLA.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados de esta revisión sistemática y metanálisis apoyan el trasplante alogénico de células hematopoyéticas de hermanos donantes compatibles como el tratamiento óptimo posterior a la remisión en los pacientes con LLA a partir de los 15 años de edad. Este tratamiento ofrece una supervivencia general y una supervivencia libre de enfermedad superiores y reduce significativamente el riesgo de recidiva de la enfermedad, aunque impone un mayor riesgo de mortalidad sin recidiva. Es importante destacar que estos datos se basan en adultos con LLA tratados principalmente con acondicionamiento mieloablativo de cuerpo entero basado en irradiación y trasplante de donante hermano y, por lo tanto, no pueden generalizarse a los pacientes pediátricos con LLA, los donantes alternativos incluidos los donantes con ALH (antígeno leucocitario humano) incompatible o que no son miembros de la familia, o los regímenes con toxicidad reducida o de acondicionamiento no mieloablativos.

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Antecedentes: 

La quimioterapia de consolidación, el trasplante de células hematopoyéticas (TCH) autólogo y el TCH alogénico representan las opciones de tratamiento alternativas para el tratamiento posterior a la remisión en la leucemia linfoblástica aguda (LLA) en adultos, aunque existen dudas reales con respecto al enfoque óptimo.

Objetivos: 

Evaluar el efecto del estado de hermano donante compatible versus ningún donante para los adultos con LLA en la primera remisión completa (RC1).

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizó una búsqueda en las bases de datos electrónicas CENTRAL, MEDLINE y EMBASE en setiembre de 2010 junto con un búsqueda manual de la bibliografía citada en los artículos primarios relevantes, una búsqueda de los resúmenes de las reuniones de la American Society of Hematology y la American Society of Clinical Oncology, y también se consultó a expertos de contenido en el área.

Criterios de selección: 

La revisión fue realizada por dos autores, y los criterios de inclusión comprendieron lo siguiente: ensayos controlados con una comparación de donante versus ningún donante y asignación al azar genética en adultos con LLA en la RC1.

Obtención y análisis de los datos: 

Se extrajeron los datos sobre los beneficios (supervivencia general, supervivencia libre de progresión) y los daños (mortalidad relacionada con el tratamiento, recidiva) de los tratamientos en comparación. Se consideraron los eventos adversos, aunque no fue posible realizar el análisis de los eventos adversos individuales a partir de la bibliografía informada. Los resultados resumidos de cada estudio se agruparon mediante un modelo de efectos aleatorios. Se evaluó la heterogeneidad. Se realizaron análisis de subgrupos para las categorías de riesgo de la enfermedad. Se realizaron análisis de sensibilidad según la calidad metodológica.

Resultados principales: 

En total, se identificaron 14 ensayos relevantes, con un total de 3 157 pacientes. Hubo una ventaja de supervivencia general estadísticamente significativa a favor del grupo de donante versus ningún donante (CRI 0,86, IC del 95%: 0,77 a 0,97; P = 0,01), así como una mejoría significativa en la supervivencia libre de enfermedad en el grupo de donante (CRI 0,82, IC del 95%: 0,72 a 0,94; P = 0,004). Los del grupo de donante tuvieron una reducción significativa en la recidiva de la enfermedad primaria (CR 0,53, IC del 95%: 0,37 a 0,76; P = 0,0004) y un aumento significativo en la mortalidad sin recidiva (CR 2,8; IC del 95%: 1,66 a 4,73, P = 0,001). Se detectó una heterogeneidad significativa en el análisis de la recidiva (Ji2 40,51; gl = 6; P 2 = 85%). En cuanto a la calidad metodológica, la mayoría de los estudios incluidos estuvo libre de informe selectivo y realizó los análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis). Por el contrario, pocos informaron el cálculo del tamaño de la muestra que informaba el diseño del estudio. Aunque el cegamiento se consideró un dominio importante de la calidad metodológica, ninguno de los estudios informó si alguien del personal del estudio fue cegado (p.ej. sujetos, personal, evaluadores de resultados, analistas de datos etc.). Por lo tanto, no se consideró el cegamiento de forma adicional en el análisis de la calidad metodológica en esta revisión.

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