Cápsula endoscópica para el diagnóstico de las várices esofágicas en pacientes con enfermedad hepática crónica o trombosis de la vena portal

Antecedentes

En los casos de cirrosis hepática, cualquiera sea la causa, los cambios en la estructura del hígado, y el flujo sanguíneo dentro del mismo, aumentan la presión en la vena portal (lo cual se denomina hipertensión de la vena portal), que es la vena que drena sangre de los intestinos al hígado. La hipertensión portal induce la dilatación (abertura) de las venas dentro de la pared del esófago, que a menudo pueden romperse y presentar hemorragias graves. Por lo tanto, cuando se diagnostica la cirrosis hepática, se recomienda la realización de una esofagogastroduodenoscopia (EGD) para detectar la presencia de várices esofágicas (áreas de dilatación anormal de las venas). Durante la EGD, se inserta una cámara pequeña ubicada el extremo de un tubo desde la boca hacia el esófago. La misma transmite imágenes a una pantalla. La presencia de várices grandes o de signos de color rojo en las várices incluso en las várices pequeñas identifica un alto riesgo de rotura y hemorragia. Cuando se encuentran várices de alto riesgo, el tratamiento con betabloqueantes es efectivo para reducir el riesgo de hemorragia. La cápsula endoscópica es una prueba menos invasiva que la EGD debido a que los participantes sólo deben tragar un dispositivo pequeño que puede producir imágenes de las paredes esofágicas y podría ser capaz de detectar la presencia de venas dilatadas.

Características de los estudios

Se efectuaron búsquedas en las bases de datos científicas para obtener estudios clínicos que compararan la EGD con la cápsula endoscópica y que informaran el tamaño y la apariencia de las várices en niños o adultos con enfermedad hepática crónica o trombosis de la vena portal (estrechamiento de la vena portal). Las pruebas están actulizadas hasta octubre 2013.

Resultados clave

Se encontraron 16 estudios que evaluaban la capacidad de la cápsula endoscópica de diagnosticar la presencia de várices y el grado del riesgo de hemorragia y que la comparaban con la EGD en adultos con cirrosis. La cápsula endoscópica, aunque es más aceptable para los participantes, no puede reemplazar la EGD para la detección de las várices esofágicas debido a que no detecta alrededor del 15% de las mismas y un 15% no son confirmadas mediante endoscopia. Incluso la exactitud para detectar várices grandes o marcas rojas en las várices fue muy inferior en comparación con la endoscopia. Por lo tanto, en conclusión, la cápsula endoscópica no es suficientemente exacta para reemplazar la EGD para la detección de las várices esofágicas en participantes con cirrosis.

Calidad de la evidencia

En nueve de los dieciséis estudios hubo problemas en cuanto a la selección de los participantes y el estado incompleto de los datos informados, lo cual deteriora los cálculos de la exactitud y la transferibilidad de los resultados.

Conclusiones de los autores: 

No es posible apoyar el uso de la cápsula endoscópica como una prueba de triaje en adultos con cirrosis, utilizada antes de la esofagogastroduodenoscopia, a pesar de la incidencia baja de eventos adversos y los informes de una mejor tolerabilidad por parte de los participantes. Por lo tanto, no es posible establecer la conclusión de que la esofagogastroduodenoscopia puede ser reemplazada por la cápsula endoscópica para la detección de las várices esofágicas en adultos con cirrosis. No se encontraron datos que evaluaran la cápsula endoscópica en niños y en pacientes con trombosis portal.

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Antecedentes: 

Las guías actuales recomiendan la realización de una esofagogastroduodenoscopia en el momento del diagnóstico de la cirrosis hepática para detectar várices esofágicas. Estas guías requieren que los pacientes sean sometidos a un procedimiento invasivo desagradable de forma reiterada y con sus riesgos consiguientes, a pesar del hecho de que la mitad de los pacientes no presentan várices esofágicas identificables diez años después del diagnóstico inicial de la cirrosis. La cápsula endoscópica de video es una prueba no invasiva propuesta como un método alternativo para el diagnóstico de las várices esofágicas.

Objetivos: 

Determinar la exactitud de diagnóstico de la cápsula endoscópica para el diagnóstico de las várices esofágicas en niños o adultos con enfermedad hepática crónica o trombosis de la vena portal, independientemente de la etiología. Investigar la exactitud de la cápsula endoscópica como triaje o reemplazo de la esofagogastroduodenoscopia.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de estudios de exactitud de las pruebas de diagnóstico del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group Diagnostic Test Accuracy Studies Register) (octubre 2013), MEDLINE (Ovid SP) (1950 hasta octubre 2013), EMBASE (Ovid SP) (1980 hasta octubre 2013), ACP Journal Club (Ovid SP) (1991 hasta octubre 2013), Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) (Ovid SP) (tercer trimestre), Health Technology Assessment (HTA) (Ovid SP) (tercer trimestre), NHS Economic Evaluation Database (NHSEED) (Ovid SP) (tercer trimestre), y en Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) (ISI Web of Knowledge) (1955 hasta octubre 2013). No hubo restricciones de idioma o de tipo de documento.

Criterios de selección: 

Estudios que evaluaron la exactitud de diagnóstico de la cápsula endoscópica para el diagnóstico de las várices esofágicas mediante una esofagogastroduodenoscopia como estándar de referencia en niños o adultos de cualquier edad, con enfermedad hepática crónica o trombosis de la vena portal.

Obtención y análisis de los datos: 

Se siguieron las guías disponibles proporcionadas en el Cochrane Handbook for Diagnostic Test of Accuracy Reviews (Manual Cochrane para las Revisiones de las Pruebas de Exactitud de Diagnóstico). Se realizaron los cálculos agrupados de la sensibilidad y la especificidad mediante el modelo de dos variables debido a la ausencia de una correlación negativa en el espacio de la característica operativa del receptor (ROC, por sus siglas en inglés) y de un efecto umbral.

Resultados principales: 

La búsqueda identificó 16 estudios elegibles, en los que se incluyeron sólo adultos con cirrosis. En un estudio, también se incluyó a pacientes con trombosis portal. La mayoría de los estudios se clasificaron como en riesgo alto de sesgo para los dominios de “Selección de participantes” y “Flujo y momento adecuado”. Un estudio evaluó la exactitud de la cápsula endoscópica para el diagnóstico de las várices esofágicas grandes (de alto riesgo). En los 15 estudios restantes que evaluaron la exactitud de la cápsula endoscópica para el diagnóstico de las várices esofágicas de cualquier tamaño en pacientes con cirrosis, se incluyó a 936 participantes; la estimación agrupada de la sensibilidad fue de 84,8% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 77,3% a 90,2%) y la de la especificidad fue de 84,3% (IC del 95%: 73,1% a 91,4%). Ocho de estos estudios incluyeron a pacientes con presuntas várices o a pacientes con várices ya diagnosticadas o incluso ya tratadas, o ambas, lo cual introdujo sesgo de selección. Siete estudios que incluyeron sólo a pacientes en los que se sospechaba de várices pero no se conocía su existencia estuvieron en riesgo bajo de sesgo; la estimación agrupada de la sensibilidad fue del 79,7% (IC del 95%: 73,1% a 85,0%) y la de la especificidad fue del 86,1% (IC del 95%: 64,5% a 95,5%). Seis estudios evaluaron la exactitud de diagnóstico de la cápsula endoscópica para el diagnóstico de las várices esofágicas grandes, asociadas con un riesgo mayor de hemorragia; la sensibilidad agrupada fue del 73,7% (IC del 95%: 52,4% a 87,7%) y la especificidad fue del 90,5% (IC del 95%: 84,1% a 94,4%). Dos estudios también evaluaron la presencia de marcas rojas, que son otro marcador de alto riesgo de hemorragia; hubo gran variación en las estimaciones de la sensibilidad y la especificidad. Dos estudios obtuvieron resultados similares con el uso de un dispositivo modificado como prueba índice (cápsula con cuerda). Debido a la ausencia de datos, no fue posible realizar todos los análisis de subgrupos planificados. El acuerdo entre observadores en la interpretación de los resultados de la cápsula endoscópica y cualquier evento adverso atribuible a la cápsula endoscópica se evaluaron e informaron de forma deficiente. Sólo cuatro estudios evaluaron el acuerdo entre observadores en la interpretación de los resultados de la cápsula endoscópica: la concordancia fue moderada. Las preferencias de los participantes por la cápsula endoscópica o la esofagogastroduodenoscopia se informaron de modo diferente aunque parecieron estar a favor de la cápsula endoscópica en nueve de diez estudios. En diez estudios, los participantes informaron algún malestar menor al tragar la cápsula. Sólo un estudio identificó otros eventos adversos significativos, incluida la impactación de la cápsula debido a estrechamientos esofágicos no identificados de forma previa en dos participantes. No se informó ningún evento adverso como consecuencia del estándar de referencia.

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