Pregunta de la revisión: ¿El agregado de modafinilo al tratamiento antipsicótico de los pacientes con esquizofrenia es efectivo y seguro?
Antecedentes
La esquizofrenia es un trastorno mental complicado y crónico que generalmente se presenta con una amplia variedad de síntomas. El tratamiento estándar (antipsicóticos) se considera efectivo para los síntomas positivos (como delirios y alucinaciones o pensamientos extraños). Sin embargo, hay síntomas negativos y cognitivos (como aislamiento social, falta de afecto, problemas con la memoria) que no son tratados de forma adecuada con estos fármacos. Estos síntomas tienden a ser crónicos y, por lo tanto, pueden tener un impacto a largo plazo en la calidad de vida del paciente. A menudo se agregan tratamientos adicionales al tratamiento antipsicótico, uno de los cuales es el modafinilo, un fármaco para promover la vigilia que se utiliza habitualmente para los trastornos del sueño.
Búsqueda de la evidencia
Se realizó una búsqueda electrónica en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) en abril 2015; mayo 2017 y octubre 2019 para obtener ensayos que asignaron al azar (asignaron a los participantes a los grupos de tratamiento mediante un método aleatorio) a pacientes con esquizofrenia para recibir modafinilo adicional (modafinilo agregado a la atención estándar) o para recibir placebo adicional. Se identificaron 67 registros que hacían referencia a 25 estudios.
Evidencia encontrada
Once estudios cumplieron con los requisitos de la revisión y proporcionaron datos que se podían utilizar en los análisis. Sin embargo, los ensayos incluyeron un escaso número de participantes y fueron de corta duración; la esquizofrenia es un problema de salud a largo plazo que idealmente requiere estudios de mayor duración. El análisis de los datos mostró que no existe una diferencia clara entre el agregado de modafinilo y el agregado de placebo para mejorar el estado mental o el estado global, cambiar la funcionalidad cognitiva, dar lugar a que los participantes abandonen el estudio antes de tiempo, producir efectos adversos o afectar las tasas de hospitalización. Sin embargo, la mayoría de estos resultados se basaron en datos de calidad muy baja o baja, por lo tanto, no se conoce si estos tamaños de los efectos estadísticos encontrados a partir de los análisis de los datos son efectos verdaderos.
Conclusiones
Los resultados de esta revisión no indican diferencias claras en cuanto a la efectividad y la seguridad entre el agregado de modafinilo y el agregado de placebo, sin embargo, estos resultados no son concluyentes, ya que se basan en evidencia de calidad baja o muy baja. A partir de la evidencia actual, no fue posible proporcionar una respuesta a la pregunta de la revisión sobre si el modafinilo es mejor que el placebo para mejorar los síntomas de la esquizofrenia o si su administración es segura en los pacientes con esquizofrenia. Se necesitan más estudios de investigación de calidad alta.
Debido a cuestiones metodológicas, el escaso tamaño de la muestra y la corta duración de los ensayos clínicos, así como el riesgo alto de sesgo del informe de los resultados, la mayor parte de la evidencia disponible para esta revisión es de calidad muy baja o baja. En los resultados en los que la calidad es baja o muy baja, no está claro o no está muy claro si las estimaciones del efecto son efectos verdaderos, lo cual limita las conclusiones de esta revisión. Específicamente, se encontró que el modafinilo no es mejor ni peor que el placebo para prevenir el empeoramiento de la psicosis; sin embargo, este resultado no está claro. Hay más confianza en que los participantes que reciben modafinilo no tienen más probabilidades de abandonar el ensayo de forma temprana que los participantes que reciben placebo. Sin embargo, hay mucha incertidumbre acerca de los resultados ambiguos restantes entre modafinilo y el placebo, como la mejoría en el estado global o la función cognitiva, la incidencia de eventos adversos y los cambios en la calidad de vida. Se necesitan más datos de calidad alta antes de poder establecer conclusiones firmes con respecto a los efectos del modafinilo en los pacientes con esquizofrenia o trastornos relacionados.
Los pacientes con esquizofrenia presentan una variedad de síntomas diferentes, que incluyen síntomas positivos (alucinaciones y delirios), síntomas negativos (como aislamiento social y falta de afecto) y deterioro cognitivo. Los fármacos estándar para los pacientes con esquizofrenia son los antipsicóticos. Sin embargo, estos fármacos pueden no ser efectivos para todos los síntomas de la esquizofrenia, ya que los síntomas cognitivos y negativos suelen ser difíciles de tratar. Existen tratamientos o fármacos adicionales disponibles para el control de estos síntomas. El modafinilo, un agente que promueve la vigilia y que se utiliza con mayor frecuencia en la narcolepsia o el trastorno del sueño a causa del trabajo por turnos, es una intervención que en teoría tiene un efecto sobre estos síntomas.
El objetivo primario de esta revisión fue evaluar los efectos del modafinilo en los pacientes con esquizofrenia o trastornos relacionados.
El 27 de abril 2015; el 24 de mayo 2017 y el 31 de octubre 2019 se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group), que se basa en búsquedas regulares en CENTRAL, MEDLINE, Embase, AMED, BIOSIS, CINAHL, PsycINFO, PubMed y en registros de ensayos clínicos. No hubo limitaciones relacionadas con el idioma, la fecha, el tipo de artículo ni el estado de publicación para la inclusión de los documentos en el registro.
Se seleccionaron todos los ensayos controlados aleatorizados que comparaban el modafinilo con placebo u otros tratamientos para los pacientes con esquizofrenia o trastornos del espectro esquizofrénico.
Los datos de los estudios incluidos se extrajeron de forma independiente. Los datos dicotómicos se analizaron mediante el riesgo relativo (RR) e intervalos de confianza (IC) del 95%. Los datos continuos se analizaron mediante la diferencia de medias (DM) con IC del 95%. Para el metanálisis se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Se utilizaron los criterios GRADE para completar una tabla de "Resumen de los hallazgos" y se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos.
Once estudios, con un total de 422 participantes, contribuyeron a los análisis de los datos. La mayoría de los estudios tenía un tamaño poblacional pequeño (un promedio de 38 pacientes por estudio) y era de corta duración. También se detectó un riesgo alto de sesgo de informe selectivo de los resultados en poco menos del 50% de los ensayos. Por lo tanto, la calidad metodológica general de los estudios incluidos se consideró baja. Se consideraron siete resultados principales de interés: cambio clínicamente importante en el estado mental general, cambio clínicamente importante en la funcionalidad cognitiva, incidencia de un efecto/evento adverso clínicamente importante, cambio clínicamente importante en el estado global, abandono temprano del estudio por cualquier motivo, cambio clínicamente importante en la calidad de vida y hospitalización. Todos los estudios evaluaron los efectos del agregado de modafinilo al tratamiento antipsicótico habitual de los participantes en comparación con el agregado placebo al tratamiento antipsicótico habitual.
Seis estudios encontraron que el agregado de modafinilo al tratamiento antipsicótico puede tener poco o ningún efecto sobre el estado mental general de los pacientes con esquizofrenia, específicamente el riesgo de empeoramiento de la psicosis (RR 0,91; IC del 95%: 0,28 a 2,98; participantes = 209; estudios = 6; evidencia de calidad baja). Con respecto al efecto del modafinilo sobre la función cognitiva, los ensayos no informaron datos del cambio clínicamente importante, aunque un estudio informó las puntuaciones finales en la MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB): en este estudio no se encontraron diferencias claras en las puntuaciones entre los grupos de tratamiento con modafinilo y con placebo (DM -3,10; IC del 95%: -10,9 a 4,7; participantes = 48; estudios = 1, evidencia de calidad muy baja). Solo un estudio (N = 35) informó datos de los efectos adversos/eventos. En este estudio se produjo un evento adverso grave en cada grupo (RR 0,84; IC del 95%: 0,06 a 12,42; participantes = 35; estudios = 1, evidencia de calidad muy baja).
Un estudio midió el cambio en el estado global mediante la Clinical Global Impression - Improvement Scale. Este estudio encontró que el agregado de modafinilo al tratamiento antipsicótico puede tener poco o ningún efecto sobre el estado global (RR 6,36; IC del 95%: 0,94 a 43,07; participantes = 21; estudios = 1; evidencia de calidad muy baja). Nueve estudios encontraron que el modafinilo no tiene efecto sobre el número de participantes que abandonan el estudio de forma temprana (RR 1,26; IC del 95%: 0,63 a 2,52 participantes = 357; estudios = 9; evidencia de calidad moderada). Ninguno de los ensayos informó cambios clínicamente importantes en la calidad de vida, aunque un estudio informó de la calidad de vida mediante puntuaciones de las variables de evaluación en el Quality of Life Inventory, sin encontrar diferencias claras entre los grupos de tratamiento (DM -0,2; IC del 95%: -1,18 a 0,78; participantes = 20; estudios = 1, evidencia de calidad muy baja). Finalmente, un estudio informó datos del número de participantes que necesitaron hospitalización: un participante de cada grupo fue hospitalizado (RR 0,84; IC del 95%: 0,06 a 12,42; participantes = 35; estudios = 1, evidencia de calidad muy baja).
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