Farmacoterapia para el tratamiento de la activación intravascular sistémica de la coagulación en pacientes con leucemia

Pregunta de la revisión
Se revisaron los efectos clínicos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento anticoagulante y antifibrinolítico para tratar la coagulación intravascular diseminada (CID) en pacientes con leucemia aguda o crónica.

Antecedentes
La CID es una complicación trombohemorrágica (que implica coagulación o hemorragia de la sangre) caracterizada por el depósito de fibrina (una proteína fibrosa) en la sangre, que se produce en el curso de diversas enfermedades, entre ellas la leucemia aguda y crónica, y que está particularmente asociada con la leucemia promielocítica aguda (un subtipo de leucemia mieloide aguda). La CID no se considera como una entidad clínica aislada y representa una urgencia hematológica. Por lo tanto, la CID requiere el tratamiento y la resolución de la enfermedad subyacente además de otros enfoques como el tratamiento antibiótico, el reemplazo de productos sanguíneos y el tratamiento con líquidos, que se consideran intervenciones "primarias" o de "atención convencional". La CID se acompaña de hiperfibrinolisis (aumento de la disolución de los coágulos sanguíneos) y reducción de los anticoagulantes naturales (proteínas de la cascada de coagulación). De ahí que se hayan utilizado intervenciones farmacológicas como el ácido tranexámico (un agente antifibrinolítico) y la heparina (un anticoagulante) para tratar a los pacientes con este trastorno adquirido. Sin embargo, esta práctica no se considera la atención estándar y hay mucha controversia sobre sus efectos clínicos beneficiosos.

Características de los estudios

Se incluyeron cuatro ensayos con un número limitado de pacientes (388) y se evaluaron cuatro intervenciones diferentes: proteína C activada humana, trombomodulina recombinante humana soluble, ácido tranexámico y dermatán sulfato con heparina o placebo. Dos ensayos incluyeron pacientes con o sin leucemia. Los otros dos ensayos sólo incluyeron pacientes con leucemia. Los estudios se publicaron entre 1989 y 2007 y se realizaron en Japón, Italia y los Países Bajos. Todos los ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo.

Resultados clave

No se informaron muertes en un ensayo que comparó dermatán sulfato con heparina. Dos ensayos pequeños que incluyeron a pacientes con leucemia solamente (22 participantes) informaron datos de hemorragias. Estos resultados no se recopilaron debido a la falta de consistencia en la medición y el informe de ese resultado. Un ensayo encontró evidencia de calidad muy baja de que el ácido tranexámico comparado con placebo reduce la hemorragia en los pacientes con leucemia. Por el contrario, no hay evidencia de que el dermatán sulfato, comparado con placebo, reduzca los nuevos eventos de diátesis hemorrágica en pacientes con leucemia. El perfil de seguridad no es concluyente. No se informaron complicaciones tromboembólicas en ambos ensayos.

Estos ensayos no informaron sobre la mortalidad general, la resolución de la insuficiencia respiratoria, la insuficiencia renal ni el shock.

Por consiguiente, no se conocen los efectos clínicos beneficiosos y perjudiciales de la proteína C activada humana, la trombomodulina recombinante humana soluble, el ácido tranexámico y el dermatán sulfato en esta población.

Calidad de la evidencia

La confianza en los resultados de esta revisión es muy baja. Los estudios tienen limitaciones por como se diseñaron y realizaron. Además, el limitado número de pacientes incluidos en los estudios dio lugar a resultados poco precisos. Estudios más grandes bien realizados proporcionarán más información sobre el efecto de la proteína C activada humana, la trombomodulina recombinante humana soluble, el ácido tranexámico y el dermatán sulfato para tratar la CID en pacientes con leucemia aguda o crónica.

Este resumen en términos sencillos está actualizado hasta el 7 de mayo de 2015.

Fecha de la búsqueda: 7 de mayo de 2015

Conclusiones de los autores: 

Debido a la falta de nuevos ECA, las conclusiones en esta actualización de la revisión Cochrane son las mismas que las de la versión anterior de la revisión. Se incluyeron cuatro ECA que informaron datos de mortalidad y hemorragia. No es posible determinar si la proteína C activada humana, la trombomodulina recombinante humana soluble, el ácido tranexámico y el dermatán sulfato son efectivos o perjudiciales para los pacientes con CID relacionada con leucemia aguda o crónica. La calidad de la evidencia fue baja o muy baja. Por lo tanto, la prescripción de estas intervenciones para el tratamiento de la CID en pacientes con leucemia aguda y crónica no se puede apoyar ni rechazar, a menos que nueva evidencia de un gran ensayo de alta calidad modifique esta conclusión.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La coagulación intravascular diseminada (CID) es un síndrome adquirido que se caracteriza por la activación intravascular sistémica de la coagulación, que conduce al depósito de fibrina en la sangre. Puede ocurrir en pacientes con leucemia aguda y crónica y se asocia particularmente con la leucemia promielocítica aguda (un subtipo de leucemia mieloide aguda).

Objetivos: 

Evaluar los efectos clínicos beneficiosos y perjudiciales de cualquier intervención farmacológica para el tratamiento de la CID en pacientes con leucemia aguda o crónica.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (la Cochrane Library 2015, número 05), MEDLINE (1946 hasta el 7 de mayo de 2015), LILACS (1982 hasta el 7 de mayo de 2015) y en el African Index Medicus (7 de mayo de 2015). No hubo restricciones de idioma. Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) adicionales en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform y en las listas de referencias de los estudios primarios identificados.

Criterios de selección: 

ECA que evaluaron los efectos clínicos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones para el tratamiento de la CID en pacientes con leucemia aguda y crónica.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los resultados primarios fueron la mortalidad general, la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa (15 y 30 días) y los eventos adversos.

Resultados principales: 

En esta actualización de la revisión Cochrane no se incluyeron ECA nuevos en comparación con la primera versión de la revisión. Por lo tanto, cuatro ECA (388 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. Estos ensayos evaluaron la proteína C activada humana, la trombomodulina recombinante humana soluble, el ácido tranexámico y el dermatán sulfato. Los ensayos incluidos informaron de datos sobre la mortalidad y la hemorragia. Los estudios se realizaron en Japón, Italia y los Países Bajos. Los ensayos incluidos se clasificaron como: 1) incluyeron pacientes con o sin leucemia que no informaron datos del subgrupo de leucemia (366 participantes); y 2) sólo incluyeron pacientes con leucemia (22 participantes). En general, el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos fue alto, ya que los autores de los ensayos no proporcionaron una descripción detallada sobre el diseño y la realización de los mismos.

Según las recomendaciones de GRADE, la calidad general del grupo de evidencia de todos los resultados predeterminados se consideró "muy baja", debido a las limitaciones metodológicas y al tamaño muy pequeño de la muestra.

En un ensayo, en el que participaron diez pacientes con leucemia y en el que se comparó dermatán sulfato con heparina, no se informaron muertes durante el tratamiento del ensayo.

Con respecto a los datos sobre las hemorragias, no fue posible agrupar los resultados de dos estudios que sólo se realizaron con pacientes con leucemia debido a la inconsistencia en la medición y el informe de este resultado. Un ensayo, que incluyó 12 participantes con leucemia, encontró evidencia de calidad muy baja de que el ácido tranexámico puede reducir la puntuación hemorrágica acumulada en los participantes en comparación con los asignados a placebo (p = 0,0015, evidencia de calidad muy baja). Por el contrario, no hay evidencia de que el dermatán sulfato comparado con placebo reduzca los nuevos eventos de diátesis hemorrágica (1/5 (20%) versus 2/5 (40%); RR 0,50; IC del 95%: 0,06 a 3,91; p = 0,51, evidencia de calidad muy baja).

No se informaron complicaciones tromboembólicas en ninguno de los dos ensayos que incluyeron sólo a pacientes con leucemia (evidencia de calidad muy baja). El perfil de seguridad no fue concluyente.

Los ensayos incluidos no evaluaron la mortalidad general, la resolución de la insuficiencia respiratoria, la insuficiencia renal ni el shock.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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