Diferentes grados de control de la glucemia para embarazadas con diabetes preexistente

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Las mujeres que presentan diabetes tipo 1 o tipo 2 antes de quedar embarazadas presentan un riesgo superior de pérdida del embarazo, neonatos de alto peso al nacer y mortalidad perinatal. Los trastornos metabólicos fetales causados por los elevados niveles de glucemia y la resistencia a la insulina de la madre pueden afectar el desarrollo de los órganos; por lo tanto, las malformaciones cardiovasculares son las anomalías congénitas más frecuentes entre los neonatos de madres diabéticas. Los hijos de madres diabéticas podrían tener un mayor riesgo de obesidad y de diabetes tipo 2. En consecuencia, el tratamiento de la diabetes durante el embarazo se centra en un control estricto de la glucemia a través de combinaciones minuciosas de dieta, ejercicio, insulina u otros antidiabetógenos, visitas clínicas y monitorización.

Sólo se identificaron tres ensayos pequeños (223 embarazadas con diabetes tipo 1) que investigaban diferentes grados de control de la glucemia.

En dos ensayos, se hallaron muy pocas diferencias entre los objetivos de control de la glucemia muy estricto y estricto a moderado, aunque hubo un número significativamente mayor de casos de glucemia baja (hipoglucemia) y mayores estancias hospitalarias con los objetivos de control muy estrictos.

Un único ensayo que comparó objetivos de glucemia estrictos, moderados y flexibles halló escasas diferencias entre los grupos estrictos y moderados, aunque un número significativamente mayor de pacientes del grupo de control estricto presentó hipoglucemia durante la primera mitad del embarazo. En el grupo de control flexible, un número significativamente mayor de mujeres presentó preeclampsia y hubo un número significativamente mayor de cesáreas y neonatos de gran tamaño.

Sin duda, resulta muy difícil que las pacientes alcancen los objetivos de control de la glucemia por sí solas y las intervenciones como la monitorización podrían ayudar exitosamente a controlar la diabetes.

Conclusiones de los autores: 

En un cuerpo de evidencia muy limitado, se observaron escasas diferencias en los resultados entre los objetivos de control de la glucemia estricto a moderado en pacientes con diabetes tipo 1 preexistente, incluido el control de la glucemia efectivamente alcanzado. Existen pruebas de lesiones (aumento de la preeclampsia, cesáreas y pesos al nacer superiores al percentilo 90) con el control "flexible" (GA superior a 7 mmol/l). Los futuros ensayos que comparen intervenciones, en lugar de objetivos de control de la glucemia, podrían ser más viables especialmente para las embarazadas con diabetes tipo 2.

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Antecedentes: 

No queda claro cuál es el control óptimo de la glucemia en embarazadas con diabetes preexistente, aunque hay una relación evidente entre las elevadas concentraciones de glucosa y los resultados adversos durante el parto.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los diferentes grados de control de la glucemia en embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (7 mayo 2010).

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que comparaban diferentes objetivos de control de la glucemia en embarazadas con diabetes preexistente.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron la elegibilidad de los ensayos y el riesgo de sesgo, y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres ensayos que incluyeron a embarazadas con diabetes tipo 1 (223 mujeres y recién nacidos), los tres ensayos presentaban un elevado riesgo de sesgo. Dos ensayos compararon objetivos de control de la glucemia muy estrictos (3,33 a 5,0 mmol/l de glucemia en ayunas [GA]) con objetivos estrictos a moderados (4,45 a 6,38). Uno de los ensayos con 22 recién nacidos no informó casos de mortalidad perinatal ni de morbilidad perinatal grave. En el mismo ensayo, hubo dos anomalías congénitas en el grupo muy estricto y ninguno en el grupo estricto a moderado, sin diferencias significativas durante la cesárea entre los grupos (cociente de riesgos 0,92; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,49 a 1,73). En ambos ensayos, el control de la glucemia no varió significativamente entre los grupos muy estricto y estricto a moderado hacia el tercer trimestre, aunque un ensayo con 22 pacientes halló un número significativamente inferior de hipoglucemia materna en el grupo estricto a moderado.

En un ensayo con 60 mujeres y recién nacidos que comparaba objetivos de control de la glucemia estrictos (≤ 5,6 mmol/l de GA); moderados (5,6 a 6,7); y flexibles (6,7 a 8,9), hubo dos muertes neonatales en los grupos de control flexible y ninguna en los grupos de control estricto y moderado. Hubo un número significativamente menor de pacientes con preeclampsia, menos cesáreas y menos pesos al nacer superiores al percentilo 90 en el grupo combinado estricto a moderado, en comparación con el grupo flexible.

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