Tratamiento para la infección por VIH en mujeres embarazadas que necesitan tratamiento para su salud

Las mujeres embarazadas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con frecuencia necesitan tratamiento antirretroviral (TAR) para su salud. La transmisión vertical del VIH es la forma principal en la que los niños contraen el VIH en todo el mundo. El tratamiento de las mujeres embarazadas con infección por VIH con TAR reduce el riesgo de transmisión vertical del VIH. Es posible disminuir el riesgo de transmisión vertical hasta el 1% al 2% con el uso de fármacos antirretrovirales, la realización de una cesárea antes del comienzo del trabajo de parto y al evitar la lactancia materna. Cuando las mujeres que necesitan tratamiento del VIH para el beneficio de su salud quedan embarazadas, es necesario conocer el tratamiento más efectivo, la repercusión del fármaco sobre la transmisión vertical del VIH y las complicaciones potenciales del tratamiento para la madre y el feto.

Conclusiones de los autores: 

En las mujeres embarazadas con infección por VIH que pueden recibir TAR, éste es una forma segura y efectiva de proporcionar supresión virológica materna, disminuir la mortalidad neonatal y reducir la transmisión vertical. Específicamente, AZT/3TC/NVP, AZT/3TC/LPV-r y AZT/3TC/ABC han mostrado disminuir la transmisión vertical. Se necesitan más investigaciones con respecto al uso de regímenes específicos y sus perfiles de efectos secundarios maternos y neonatales.

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Antecedentes: 

Esta revisión sistemática se centra en el tratamiento antirretroviral (TAR) para el tratamiento de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en mujeres embarazadas que pueden recibir TAR. La transmisión vertical es la forma principal mediante la cual los niños contraen la infección por VIH en todo el mundo. La transmisión vertical ocurre en tres puntos temporales importantes durante el embarazo y el período posparto: in utero, intraparto y durante la lactancia materna. Las estrategias para reducir la transmisión vertical se centran en estos períodos de exposición e incluyen el uso materno y neonatal del TAR, la cesárea antes del inicio del trabajo de parto o la rotura de las membranas y evitar por completo la lactancia materna. Cuando estas intervenciones combinadas están disponibles, el riesgo de transmisión vertical es tan bajo como del 1% al 2%. Por lo tanto, el TAR utilizado en las madres que requieren tratamiento para el VIH para su salud, también desempeña una función significativa en la reducción de la transmisión vertical.

Esta revisión forma parte de una serie de revisiones sistemáticas realizadas como preparación para la revisión de las Guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2006 con respecto a "Fármacos antirretrovirales para tratar a las mujeres embarazadas y prevenir la infección por VIH en los neonatos" y "Tratamiento antirretroviral (TAR) para las infecciones por VIH en adultos y adolescentes". Los hallazgos de estas revisiones se analizaron con expertos, partes implicadas clave y países representativos en la reunión de revisión de guías de la OMS de 2009. Dicha reunión dio lugar a una orientación preliminar de "asesoramiento rápido" de la OMS de 2009 sobre el TAR en adultos y adolescentes que recomienda actualmente el tratamiento durante toda la vida para todos los adultos con infección por VIH y recuentos de CD4 < 350 células/mm 3. Estas recomendaciones también se aplican a las mujeres embarazadas con infección por VIH y otorgan un valor alto al TAR temprano para beneficiar la salud de la madre (WHO 2009). La orientación preliminar de "asesoramiento rápido" también intenta reducir los efectos secundarios en las madres y sus neonatos (WHO 2009).

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue evaluar la bibliografía actual con respecto al tratamiento de la infección por VIH en mujeres embarazadas que son clínica o inmunológicamente elegibles para el TAR. Esta revisión incluye una evaluación del momento óptimo para comenzar el tratamiento con relación a los parámetros de laboratorio o la edad gestacional de la mujer. También incluye un análisis de cuáles son los fármacos antirretrovirales específicos para comenzar en las mujeres que todavía no han utilizado el TAR y cuáles son los agentes de mantenimiento en las mujeres que ya utilizan el TAR.

Estrategia de búsqueda (: 

En junio 2009, se realizaron búsquedas electrónicas en las siguientes bases de datos:  CENTRAL (Cochrane) EMBASE, PubMed, LILACS y Web of Science/Web of Social Science.  Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de todas las revisiones pertinentes y estudios identificados. Se buscaron resúmenes a partir de los congresos pertinentes.Se estableció contacto con expertos en el tema para localizar estudios adicionales. La estrategia de búsqueda fue iterativa.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorios y los estudios observacionales que evaluaron mujeres embarazadas con infección por VIH elegibles para utilizar el TAR según los criterios definidos por el comité de revisión de guías de la OMS. Los estudios se incluyeron en la revisión sistemática cuando se definió claramente un grupo de comparación y cuando la intervención incluyó TAR triple. Para considerar un estudio, era necesario que describiera claramente cada medicación en el régimen de TAR.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores evaluaron de forma independiente la relevancia de todos los estudios para la inclusión. Luego se extrajeron los datos pertinentes de los estudios incluidos y se evaluó el riesgo de sesgo. En cada estudio incluido, se calculó el riesgo relativo (RR) para la intervención versus el grupo de comparación para cada resultado, cuando fue apropiado, con los intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Hasta donde se conoce, no hay ensayos controlados aleatorios ni estudios observacionales que analicen el momento óptimo para comenzar los fármacos antirretrovirales en mujeres embarazadas que pueden recibir TAR con relación a los parámetros de laboratorio o la edad gestacional de la mujer. En la bibliografía actual, tampoco se han evaluado de forma sistemática los fármacos de mantenimiento en las mujeres embarazadas que pueden recibir TAR y que ya lo reciben. La mortalidad a largo plazo de las mujeres embarazadas seropositivas al VIH que reciben TAR para su salud, y la eficacia virológica o clínica a largo plazo del TAR en el tratamiento de este grupo poblacional no se han evaluado en ensayos clínicos aleatorios. En esta revisión, se evaluaron resultados substitutos para la mortalidad a largo plazo y la eficacia virológica y clínica (p.ej., transmisión vertical y transmisión neonatal del VIH o muerte) para determinar la eficacia de los regímenes antirretrovirales específicos para comenzar en mujeres que todavía no reciben TAR.

Se seleccionaron tres ensayos controlados aleatorios y seis estudios observacionales. Ningún estudio analizó la mortalidad materna comparativa, los regímenes de seguimiento en mujeres que ya utilizan TAR ni los parámetros de laboratorio y la edad gestacional a la cual comenzar el tratamiento. El comienzo del uso de zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) y lopinavir/ritonavir (LPV-r) a las 28 a 36 semanas de gestación en una población lactante redujo la transmisión neonatal del VIH o la muerte a los 12 meses en comparación con un régimen de corta duración (RR 0,64; IC del 95%: 0,44-0,92) (deVincenzi, 2009). Comenzar la AZT, la 3TC y la nevirapina (NVP) a las 34 semanas en una población con alimentación mixta redujo la transmisión neonatal del VIH o la muerte a los siete meses en comparación con un régimen de corta duración (RR 0,39; IC del 95%: 0,12-0,85) (Bae, 2008).

En el estudio Mma Bana (un ensayo controlado aleatorio en una población lactante), no hubo diferencias en la transmisión vertical a los seis meses entre los brazos AZT/3TC/LPV-r y AZT, 3TC y abacavir (ABC) (RR 0,17; IC del 95%: 0,02-1,44) (Shapiro, 2009). Ambos regímenes también mostraron una eficacia del 92% al 95% en la supresión virológica al parto y durante el período de lactancia materna. En el estudio Kesho Bora, hubo una diferencia significativa en la transmisión vertical a los 12 meses entre las mujeres que lactaban que comenzaron a recibir AZT/3TC/LPV-r entre las 28 y 36 semanas y las que recibieron un régimen de corta duración (RR 0,58; IC del 95%: 0,34-0,97) (deVincenzi, 2009). La transmisión vertical también disminuyó significativamente cuando AZT/3TC/NVP se comparó con un régimen de corta duración a los siete meses en un estudio de intervención en la alimentación (RR 0,15; IC del 95%: 0,04; 0,62) (Bae, 2008) y a los 12 meses, en una población lactante de forma exclusiva o donde se promovió la alimentación de reemplazo (RR 0,14; IC: 0,04-0,47) (Ekouevi, 2008).

En el estudio Mma Bana, hubo un aumento en el riesgo de prematuridad entre los neonatos de mujeres que recibían AZT/3TC/LPV-r (RR 1,52; IC: 1,07; 2,17) en comparación con AZT/3TC/ABC (Shapiro, 2009). Ekouevi 2008 mostró tasas mayores de bajo peso al nacer del neonato con AZT/3TC/NVP que comenzó a las 24 semanas en comparación con un régimen de corta duración que comenzó entre las 32 y las 36 semanas (RR 1,81; IC del 95%: 1,09- 3,0). Tonwe-Gold 2007 mostró un aumento en los eventos adversos graves maternos entre las mujeres que recibieron AZT/3TC/NVP en comparación con un régimen de corta duración (RR 25,33; IC: 1,49; 340,51).

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