Apoyo nutricional para las enfermedades hepáticas

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Los pacientes con enfermedades hepáticas, especialmente cirrosis descompensada, habitualmente presentan pérdida de peso y de masa muscular. Se sabe que dichos pacientes tienen resultados clínicos más deficientes que los pacientes con diagnósticos similares pero sin dicha pérdida de peso o de masa muscular. Si el problema es sólo la carencia de nutrientes, se esperaría que la provisión de algún tipo de nutrición diera lugar a mejores resultados. Los nutrientes además de los alimentos, o en lugar de los alimentos cuando los alimentos no se ingieren en cantidades suficientes, se pueden proporcionar de forma que el paciente los consuma voluntariamente al beber diversas formulaciones nutricionales. Los nutrientes también se pueden proporcionar de forma involuntaria; se pueden colocar sondas en las venas (nutrición parenteral) o en el tracto intestinal (nutrición enteral) a través de las cuales se inyectan soluciones nutricionales. Todas estas intervenciones nutricionales tienen costos económicos asociados y también pueden producir una variedad de complicaciones (que incluyen vómitos, diarrea y alteración de las funciones metabólicas [por ejemplo, glucemia alta]). Por lo tanto, es importante determinar si dichas intervenciones nutricionales (o sea, la provisión de nutrientes en alguna forma diferente de la administración en forma de alimentos) dan lugar a mejorías en los resultados clínicos. Debido a que la mejor forma de determinarlo es realizar ensayos aleatorios en los que los pacientes se asignan al azar a recibir, o no recibir, uno u otro de estos tratamientos, esta revisión sistemática se realizó para identificar y resumir esta información. Se obtuvieron ensayos aleatorios que compararon pacientes con enfermedades hepáticas asignados a la administración de nutrición parenteral, nutrición enteral o suplementos nutricionales orales con pacientes asignados a ninguna administración de intervenciones nutricionales. Se consideraron por separado las tres intervenciones nutricionales. Además, dentro de cada categoría de intervención nutricional, los pacientes con trastornos médicos se compararon por separado de los pacientes con enfermedades quirúrgicas. Por lo tanto, hubo seis análisis primarios, pacientes no quirúrgicos que recibieron o no recibieron nutrición parenteral, pacientes quirúrgicos que recibieron o no recibieron nutrición parenteral, pacientes no quirúrgicos que recibieron o no recibieron nutrición enteral, pacientes quirúrgicos que recibieron o no recibieron nutrición enteral, pacientes no quirúrgicos que recibieron o no recibieron suplementos por vía oral y pacientes quirúrgicos que recibieron o no recibieron suplementos por vía oral. Los resultados de interés fueron mortalidad, morbilidad hepática (ascitis, hemorragia gastrointestinal, encefalopatía), calidad de vida, eventos adversos, infecciones, costo, duración de la hospitalización, ictericia, complicaciones posoperatorias (sólo para los ensayos quirúrgicos) y resultados nutricionales (por ejemplo, peso corporal). Se identificaron 37 ensayos aleatorios. Todos menos uno tuvieron un riesgo alto de errores sistemáticos (sesgo, o sea la sobrestimación de los efectos beneficiosos y la subestimación de los efectos perjudiciales). Cuando se combinaron los datos la mayoría de los análisis no logró demostrar una diferencia. Se observaron algunas diferencias significativas. Las mismas fueron que 1) la nutrición parenteral redujo la bilirrubina sérica más rápidamente y mejoró un tipo de resultado nutricional (balance nitrogenado) en los pacientes no quirúrgicos con ictericia y puede haber reducido algunas complicaciones posoperatorias; 2) la nutrición enteral puede haber mejorado el balance nitrogenado en los pacientes no quirúrgicos y reducido las complicaciones posoperatorias en los pacientes quirúrgicos; y 3) los suplementos redujeron la aparición de ascitis y también pueden haber disminuido el número de infecciones. Además, la administración de suplementos (especialmente los que contienen aminoácidos de cadena ramificada) puede haber sido útil en el tratamiento de los pacientes con encefalopatía hepática. No se observaron efectos significativos del uso de suplementos en los pacientes quirúrgicos. No puede decirse que estos efectos beneficiosos observados estén definitivamente presentes debido a los fallos metodológicos de los ensayos, que pueden haber producido una sobrestimación del efecto observado. Además, debido a que se incluyeron muy pocos pacientes en los ensayos y se midieron muy pocos resultados, no se pueden excluir los hallazgos falsos significativos ni los hallazgos falsos no significativos. Los datos no son lo suficientemente sólidos para justificar una recomendación en cuanto al uso de estas intervenciones nutricionales de forma habitual. Se necesitan ensayos aleatorios bien diseñados y bien realizados para demostrar que dicho tratamiento es en verdad efectivo.

Conclusiones de los autores: 

Los datos no justifican de forma convincente el uso habitual de nutrición parenteral, nutrición enteral o suplementos nutritivos orales en los pacientes con enfermedades hepáticas. El hecho de que todos estos ensayos, menos uno, tuvieran un riesgo alto de sesgo incluso pone en duda los pocos efectos beneficiosos que se demostraron. Se necesitan datos de ensayos aleatorios bien diseñados y realizados que incluyan un grupo control sin tratar antes de poder realizar recomendaciones. Los ensayos futuros deben tener poder estadístico suficiente para observar diferencias pequeñas pero clínicamente importantes.

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Antecedentes: 

La pérdida de peso y de masa muscular son frecuentes en los pacientes con enfermedades hepáticas terminales. Debido a que hay una asociación entre la desnutrición y un resultado clínico deficiente a dichos pacientes (o a los que están en riesgo de desnutrición) a menudo se les administra nutrición parenteral, nutrición enteral o suplementos nutricionales orales. Estas intervenciones tienen costos y efectos adversos, de manera que es importante probar que su uso da lugar a mejorías en la morbilidad o la mortalidad, o en ambas.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la nutrición parenteral, la nutrición enteral y los suplementos nutricionales orales sobre la mortalidad y la morbilidad de los pacientes con enfermedades hepáticas subyacentes.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: el Registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, y Science Citation Index Expanded (enero de 2012). Además, se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los ensayos identificados y los artículos de revisión y en Clinicaltrials.gov. También se consideraron los ensayos identificados anteriormente en una búsqueda manual sistemática en Index Medicus. Se realizaron búsquedas manuales en varias revistas médicas que incluyeron resúmenes de reuniones anuales. Se estableció contacto con expertos en el área y fabricantes de formulaciones nutricionales para obtener referencias potenciales.

Criterios de selección: 

Se identificaron los ensayos clínicos aleatorios (diseños paralelos o cruzados [crossover]) que compararon grupos de pacientes con cualquier enfermedad hepática subyacente que recibieron, o no recibieron, nutrición enteral o parenteral o suplementos nutricionales orales, sin restricciones en cuanto a la fecha, el idioma ni el estado de publicación. Se consideraron por separado seis categorías de ensayos: pacientes con tratamiento médico o quirúrgico que reciben nutrición parenteral, nutrición enteral o suplementos.

Obtención y análisis de los datos: 

En cada informe se buscaron los siguientes datos: fecha de publicación; localización geográfica; criterios de inclusión y de exclusión; tipo de apoyo nutricional y composición de la formulación de nutrientes; duración del tratamiento; cualquier nutrición proporcionada a los controles; otras intervenciones proporcionadas a los pacientes; número, sexo y edad de los participantes del estudio; estado de hospitalizado o ambulatorio; enfermedades hepáticas subyacentes; riesgos de sesgo (generación de la secuencia, ocultación de la asignación, cegamiento, informe incompleto de resultado, análisis de intención de tratar, informe selectivo de resultado, otros [intereses personales, desequilibrio inicial, interrupción temprana]); mortalidad; morbilidad hepática (desarrollo o resolución de la ascitis o la encefalopatía hepática, aparición de hemorragia gastrointestinal); puntuaciones de calidad de vida; eventos adversos; infecciones; duración de la estancia hospitalaria o en la unidad de cuidados intensivos; costos; bilirrubina en suero; complicaciones posoperatorias (solo ensayos quirúrgicos); y resultados nutricionales (balance nitrogenado, mediciones antropométricas, peso corporal). Los resultados primarios de esta revisión fueron la mortalidad, la morbilidad hepática, la calidad de vida y los eventos adversos. Los datos se extrajeron por duplicado; las diferencias se resolvieron por consenso.

Los datos correspondientes a cada resultado se combinaron en un metanálisis (RevMan 5.1). Los cálculos se informaron mediante los cocientes de riesgos o las diferencias de medias, junto con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se emplearon modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios; se informaron los modelos de efectos fijos a menos que un modelo, pero no el otro, encontrara una diferencia significativa (en cuyo caso ambos se informaron). La heterogeneidad se evaluó con la prueba de Chi2 y la estadística I2. Se planificó realizar análisis de subgrupos para evaluar enfermedades hepáticas específicas (hepatitis alcohólica, cirrosis, carcinoma hepatocelular), enfermedades hepáticas agudas o crónicas y ensayos que emplearon formulaciones estándar o de aminoácidos de cadena ramificada (para los resultados de encefalopatía hepática). Se planificó realizar análisis de sensibilidad para comparar ensayos con bajo y alto riesgo de sesgo y ensayos informados como artículos completos. Se realizaron los siguientes análisis exploratorios: 1) los ensayos con tratamiento médico y quirúrgico se combinaron para cada intervención nutricional; 2) los análisis de intención de tratar en los que los datos dicotómicos faltantes se imputaron como el mejor-peor de los casos; 3) se combinaron todos los ensayos para evaluar la mortalidad; 4) los efectos se calcularon mediante las reducciones del riesgo absoluto.

Resultados principales: 

Se identificaron 37 ensayos; sólo uno de ellos tuvo bajo riesgo de sesgo. No se encontraron diferencias significativas en la mayoría de los análisis. Se encontraron los siguientes hallazgos significativos: 1) los pacientes no quirúrgicos con ictericia que recibieron nutrición parenteral tuvieron una reducción en la bilirrubina sérica (diferencia de medias [DM] -2,86 mg%; IC del 95%: -3,82 mg% a -1,89 mg%, tres ensayos) y una mejoría en el balance nitrogenado (DM 3,60 g/día; IC del 95%: 0,86 g/día a 6,34 g/día, un ensayo); 2) los pacientes quirúrgicos que recibieron nutrición parenteral tuvieron una reducción en la incidencia de ascitis posoperatoria solo en el modelo de efectos fijos (CR 0,65; IC del 95%: 0,48 a 0,87; dos ensayos, I2 = 70%) y un ensayo demostró una reducción de las complicaciones posoperatorias, especialmente las infecciones (en particular neumonía); 3) la nutrición enteral puede haber mejorado el balance nitrogenado en los pacientes no quirúrgicos (aunque no fue posible combinar los tres ensayos); 4) un ensayo quirúrgico de nutrición enteral encontró una reducción en las complicaciones posoperatorias; y 5) los suplementos nutricionales orales tuvieron varios efectos en los pacientes no quirúrgicos (reducción de la aparición de ascitis [CR 0,57; IC del 95%: 0,37 a 0,88; tres ensayos]), posiblemente una reducción en las tasas de infección (diferencias significativas observadas solo en el modelo de efectos fijos) (CR 0,49; IC del 95%: 0,24 a 0,99; tres ensayos, I2 = 14%) y una mejoría en la resolución de la encefalopatía hepática (CR 3,75; IC del 95%: 1,15 a 12,18; dos ensayos, I2 = 79%). Aunque no hubo un efecto general de los suplementos sobre la mortalidad en los pacientes no quirúrgicos, el único ensayo con riesgo bajo de sesgo encontró un aumento del riesgo de muerte en los pacientes que recibieron suplementos. Tres ensayos de suplementos en pacientes quirúrgicos no lograron mostrar diferencias significativas. A partir de los diversos análisis de subgrupos o de sensibilidad no se obtuvo nueva información. Los análisis exploratorios tampoco revelaron información excepto por un enigma lógico. No hubo diferencias en la mortalidad al combinar todos los ensayos, pero los ensayos de nutrición parenteral encontraron que los pacientes que la recibieron tuvieron una mejor supervivencia (CR 0,53; IC del 95%: 0,29 a 0,98; diez ensayos). O la primera observación representa un error tipo II o la última un error tipo I.

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