¿Cuál es el mejor momento para comenzar el tratamiento antirretroviral en los pacientes con infección por VIH que no han recibido tratamiento antirretroviral previo y sin síntomas de enfermedad por el VIH?

¿Cuál es el mejor momento para comenzar el tratamiento antirretroviral en los pacientes con infección por VIH que no han recibido tratamiento antirretroviral previo y sin síntomas de enfermedad por el VIH?

El tratamiento antirretroviral (TAR) ha mostrado ser efectivo para desacelerar la progresión del SIDA y para disminuir el número de enfermos y de muertes relacionadas con el VIH. Tradicionalmente, el tratamiento se ha administrado basado en el recuento de células CD4 de un paciente, porque el número de células CD4 refleja el estado del sistema (de defensa) inmune del organismo. Se considera que un paciente con infección por VIH con un recuento de células CD4 de 500 células/µl está lo suficientemente sano para no necesitar el TAR. Cuando el recuento de células de un paciente alcanza 200 células/µl, sin embargo, el sistema inmunitario está gravemente debilitado y se hace necesario el TAR. Un paciente con síntomas avanzados recibe tratamiento independientemente del recuento de CD4.

Las recomendaciones sobre el momento para iniciar el TAR difieren de acuerdo con la disponibilidad de recursos, lo que crea confusión entre los médicos y los elaboradores de políticas para determinar el momento más favorable para comenzar el tratamiento. El objetivo de esta revisión es evaluar las pruebas sobre el momento óptimo para iniciar el TAR en adultos con infección por VIH que no han recibido tratamiento previo y que no tienen síntomas de enfermedad por el VIH.

Los autores revisaron dos ensayos que implicaron 1 065 participantes. Ambos estudios compararon el efecto del inicio del TAR con recuentos de CD4 altos (350 células/µl) con el inicio del TAR con recuentos de CD4 bajos (250 células/µl). Los resultados indicaron que el inicio del TAR con niveles más altos de CD4 reduce las tasas de mortalidad en los pacientes con infección por VIH que no han recibido tratamiento antirretroviral previamente y que no tienen síntomas de enfermedad por el VIH.

Conclusiones de los autores: 

Hay pruebas de calidad moderada de que iniciar el TAR cuando los niveles de CD4 son mayores de 200 o 250 células/µl reduce las tasas de mortalidad en los pacientes con infección por VIH asintomáticos que nunca habían recibido tratamiento. Los profesionales y los elaboradores de políticas pueden considerar la posibilidad de iniciar el TAR con niveles ≤ 350 células/µl en los pacientes que se presentan a los servicios de salud y se les diagnostica el VIH al inicio de la infección.

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Antecedentes: 

Existe el consenso de que es mejor basar el inicio del tratamiento en el recuento de células CD4, un marcador del estado inmune, que en la carga viral, un marcador de la replicación del virus. En los pacientes con síntomas avanzados se debe iniciar el tratamiento independientemente del recuento de CD4. Sin embargo, permanece poco claro cuál es el mejor momento, en el curso de la infección por VIH, para iniciar el tratamiento antirretroviral (TAR) en los pacientes asintomáticos. Las guías emitidas por diversos organismos proporcionan diferentes recomendaciones sobre el inicio de acuerdo a la disponibilidad de recursos. Estas recomendaciones pueden ser poco claras para los médicos y los elaboradores de políticas cuando determinan el mejor momento para iniciar el tratamiento. Está claro que es complejo optimizar el inicio del TAR, y que debe haber un equilibrio entre las necesidades individuales y las necesidades más amplias de la salud pública.

Objetivos: 

Evaluar las pruebas sobre el momento óptimo para iniciar el TAR en adultos con infección por VIH asintomáticos que nunca recibieron tratamiento

Estrategia de búsqueda (: 

Se formuló una estrategia de búsqueda exhaustiva para intentar identificar todos los estudios pertinentes independientemente del idioma o el estado de publicación (publicado, no publicado, en proceso de publicación y en curso). En agosto 2009, se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos de ensayos y revistas electrónicas: MEDLINE, EMBASE y CENTRAL. También se efectuaron búsquedas en la base de datos de la conferencia electrónica del NLM Gateway, las actas de congresos individuales y en los registros de ensayos prospectivos. Se estableció contacto con investigadores y organizaciones relevantes y se verificaron las listas de referencias de todos los estudios incluidos.

Criterios de selección: 

Los ensayos controlados aleatorios que compararon el efecto del TAR con tres fármacos iniciado al principio de la enfermedad con recuentos de CD4 altos, tal como se definió en el ensayo. El inicio temprano puede ocurrir con niveles de 201 a 350, 351 a 500, o > 500 células/µl, comparado con el grupo que inicia el TAR con recuentos de CD4 por debajo de 200 x 10 6 células/µl o como se definió en el ensayo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente evaluaron la elegibilidad del estudio, extrajeron los datos y evaluaron la calidad metodológica. Un tercer revisor verificó la extracción de los datos y la calidad metodológica, y resolvió las diferencias cuando éstas surgieron. Se realizó el metanálisis de los resultados dicotómicos con el uso del riesgo relativo (RR) y el informe de los intervalos de confianza del 95% (IC del 95%), en los casos que tenía significado clínico.

Resultados principales: 

Un ensayo terminado (N = 816) y un subgrupo (N = 249) de un ensayo mayor cumplieron los criterios de inclusión. Se combinaron los datos de mortalidad de ambos ensayos que compararon el inicio del TAR con niveles de CD4 en 350 células/µl o entre 200 y 350 células/µl con la postergación del inicio del TAR con niveles de CD4 de 250 células/µl o 200 células/µl. Hubo una disminución estadísticamente significativa del número de muertes cuando comenzó el TAR con los recuentos mayores de CD4. El riesgo de muerte se redujo en un 74% (RR = 0,26, IC del 95%: 0.11 a 0.62; P = 0,002). El riesgo de la tuberculosis se redujo en un 50% en los grupos que comenzaron el TAR tempranamente; que no fue estadísticamente significativo porque el IC incluía desde una disminución del 74% del riesgo hasta un incremento del 12% (RR = 0,54, IC del 95%: 0.26 a 1.12; P = 0,01). El inicio del TAR en el momento del reclutamiento (cuando los pacientes tuvieron recuentos de CD4 de 350 células/µl) en lugar de aplazar el comienzo hasta que el recuento de CD4 fuera de 250 células/µl disminuyó el riesgo de progresión de la enfermedad en un 70%; que no fue estadísticamente significativo, porque el IC incluía desde una disminución del 97% del riesgo hasta un incremento del 185% (RR = 0,30, IC del 95%: 0.03 a 2.85; P = 0,29).

Un ECA no encontró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con inicio del TAR temprano y estándar del número de eventos adversos independientes grado 3 o 4, cuando se realizó un análisis por intención de tratar (RR = 1,72, IC del 95%: 0.98 a 3.03; P = 0,06). Sin embargo, cuando se analizaron sólo los pacientes que en realidad comenzaron el TAR en el grupo diferido (n = 160), los autores del ensayo informan un aumento estadísticamente significativo de la incidencia de anemia relacionada con la zidovudina (8,1%) comparados con los del grupo que iniciaron el TAR tempranamente (3,4%) (RR 0,42, IC del 95%: 0.20 a 0.88; P = 0,02).

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