Amitriptilina para el dolor neuropático en adultos

El dolor neuropático es el dolor que proviene de los nervios dañados y puede tener distintos nombres. Algunos de los más habituales son neuropatía diabética dolorosa, neuralgia posherpética o dolor posterior al accidente cerebrovascular. Es diferente de los mensajes de dolor transmitidos a lo largo de los nervios sanos a partir del tejido dañado (por ejemplo, una caída o corte, o la artritis de la rodilla). El dolor neuropático se trata con fármacos diferentes de los que se utilizan para el dolor causado por daño tisular. Por lo general, los fármacos como el paracetamol o el ibuprofeno no son efectivos para el dolor neuropático, mientras que la medicación que a veces se utiliza para tratar la depresión o la epilepsia puede ser muy efectiva para algunos pacientes con dolor neuropático.

La amitriptilina es un antidepresivo, y los antidepresivos se recomiendan ampliamente para tratar el dolor neuropático. La amitriptilina se utiliza habitualmente para tratar las afecciones de dolor neuropático, pero una revisión anterior no halló evidencia de calidad para apoyar su uso. La mayoría de estudios eran pequeños, relativamente antiguos, y los métodos usados o los resultados informados que ahora se reconocen como beneficiosos parecen mejores de lo que son.

En marzo de 2015 se realizaron búsquedas para identificar nuevos estudios en adultos con dolor agudo neuropático de intensidad al menos moderada. Sólo se encontraron dos estudios pequeños adicionales que no proporcionaron evidencia de calidad sobre el beneficio o el daño. Esta situación es decepcionante, aunque aun así es posible formular observaciones útiles acerca del fármaco.

La amitriptilina probablemente no funciona en el dolor neuropático asociado con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) ni con los tratamientos para el cáncer. La amitriptilina probablemente sí funciona en otros tipos de dolor neuropático, aunque no es posible tener seguridad sobre estos datos. La mejor suposición es que la amitriptilina proporciona alivio del dolor en alrededor de una en cuatro personas más (25%) en comparación con placebo, y alrededor de una a cuatro personas más (25%) en comparación con placebo informa al menos un evento adverso, que podría ser problemático pero probablemente no sea grave. en base a la información disponible, no es posible confiar en ninguna de las cifras.

El mensaje más importante es que es probable que la amitriptilina realmente proporcione un buen alivio del dolor en algunas personas con dolor neuropático aunque sólo en una minoría de ellos; la amitriptilina no funcionará en la mayoría de personas.

Conclusiones de los autores: 

La amitriptilina ha sido un tratamiento de primera línea para el dolor neuropático durante muchos años. El hecho de que no existan pruebas no sesgadas para apoyar un efecto beneficioso es decepcionante, aunque debe compararse con las décadas de tratamiento exitoso en muchos pacientes con dolor neuropático. No existen pruebas convincentes de una falta de efecto; más bien la preocupación debe ser la sobrestimación del efecto del tratamiento. La amitriptilina debe continuar usándose como parte del tratamiento del dolor neuropático, aunque sólo una minoría de los pacientes logrará un alivio satisfactorio del dolor. La información limitada indica que el fracaso con un antidepresivo no significa el fracaso con todos.

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Antecedentes: 

Ésta es una versión actualizada de la revisión Cochrane original publicada en el número 12, 2012. Aquella revisión consideró tanto la fibromialgia como el dolor neuropático, pero los efectos de la amitriptilina para la fibromialgia se tratan ahora en una revisión separada.

La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico que se usa ampliamente para tratar el dolor neuropático crónico (dolor debido al daño nervioso). Se recomienda como tratamiento de primera línea en muchas guías. Este tipo de dolor neuropático puede tratarse con fármacos antidepresivos en dosis inferiores a las utilizadas cuando los fármacos actúan como antidepresivos.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia analgésica de la amitriptilina para aliviar el dolor neuropático crónico y los eventos adversos asociados con su uso en ensayos clínicos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, en EMBASE hasta marzo de 2015, así como en dos registros de ensayos clínicos, y en las listas de referencias de artículos recuperados, revisiones sistemáticas anteriores y en otras revisiones; también se utilizó nuestra propia base de datos para búsquedas manuales para estudios anteriores.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios aleatorios con doble cegamiento, de al menos cuatro semanas de duración, que compararan amitriptilina con placebo u otro tratamiento activo para afecciones de dolor neuropático crónico.

Obtención y análisis de los datos: 

Se realizó el análisis con tres niveles de pruebas. El primer nivel de pruebas se obtuvo a partir de los datos que cumplían con los mejores estándares actuales y que poseían un riesgo de sesgo mínimo (resultado equivalente a una reducción significativa en la intensidad del dolor, análisis por intención de tratar sin imputación de los abandonos, al menos 200 participantes en la comparación, duración de 8 a 12 semanas, diseño paralelo), el segundo nivel a partir de los datos que no cumplían con uno o más de estos criterios y que se consideró que poseían cierto riesgo de sesgo, pero con cantidades adecuadas en la comparación y el tercer nivel a partir de los datos que incluían pequeños números de participantes y que se consideró que era muy probable que estuvieran sesgados o que utilizaran medidas de resultado de escasa utilidad clínica, o ambos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 15 estudios de la revisión anterior y dos estudios nuevos (17 estudios, 1342 participantes) sobre siete afecciones de dolor neuropático. Ocho estudios cruzados pequeños con 302 participantes tuvieron una mediana de 36 participante, y nueve estudios de grupos paralelos con 1040 participantes tuvieron una mediana de 84 participantes. La calidad de los estudios fue modesta, aunque la mayoría estuvieron en alto riesgo de sesgo debido al tamaño pequeño.

No hubo pruebas de primer ni segundo nivel para la amitriptilina en cuanto al tratamiento de ninguna afección de dolor neuropático. Sólo se dispuso de pruebas de tercer nivel. Para sólo dos de los siete estudios que informaron datos de eficacia útiles, la amitriptilina fue significativamente mejor que el placebo (evidencia de muy baja calidad).

La mayoría de los participantes experimentó, como mínimo, un evento adverso; el 55% de los participantes que recibieron amitriptilina y el 36% de los que recibieron placebo. El cociente de riesgos (CR) fue 1,5 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,3 a 1,8) y el número necesario a tratar para un resultado perjudicial adicional fue de 5,2 (3,6 a 9,1) (evidencia de calidad baja). Los eventos adversos graves fueron poco frecuentes. Los retiros debido a eventos adversos y por todas las causas no fueron diferentes, pero rara vez se informaron (evidencia de calidad muy baja).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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