¿Por qué se ha elaborado esta revisión Cochrane?
Se quería averiguar si existen tratamientos quirúrgicos eficaces y seguros para las mujeres con dolor pélvico crónico. Se quería conocer la eficacia de estos tratamientos quirúrgicos en comparación con tratamientos alternativos o ningún tratamiento.
Antecedentes
El dolor pélvico crónico en las mujeres es una afección común y debilitante. Las definiciones varían, pero generalmente se define como un dolor pélvico durante un periodo de seis meses o más. Hay muchas causas de dolor pélvico crónico, pero a veces pueden ser difíciles de identificar. Independientemente de la identificación de alguna causa o de una causa específica, el tratamiento está dirigido a reducir los síntomas. En ocasiones, se realiza una cirugía diagnóstica con inserción de un laparoscopio (introducción de un telescopio en el vientre para visualizar las estructuras pélvicas). Cuando existen causas identificables de dolor pélvico crónico, como la endometriosis (tejido similar al revestimiento del útero que empieza a crecer en otros lugares) o la adenomiosis (tejido similar al revestimiento del útero que se encuentra en la profundidad del músculo del útero), se podrían necesitar estrategias de tratamiento diferentes que cuando no hay problemas evidentes. Cuando no se identifica una enfermedad en el momento de la cirugía diagnóstica a pesar del dolor pélvico crónico, se podrían considerar varias intervenciones quirúrgicas para tratar el dolor pélvico crónico, incluida la eliminación del tejido cicatrizal originado por una infección o una operación anterior (denominada adhesiolisis), o la cauterización (tratamiento térmico) o la extirpación (eliminación) de los nervios que trasmiten la sensación de dolor desde la pelvis hasta el cerebro (denominada resección/ablación del ligamento uterosacro). A pesar de que no está clara su eficacia, estos tratamientos quirúrgicos se ofrecen y se realizan.
Datos encontrados
Se encontraron cuatro ensayos controlados aleatorizados (un tipo de estudio que aporta la evidencia más fiable sobre los efectos del tratamiento) que incluían a 216 mujeres con dolor pélvico crónico y sin causa identificable. Las principales medidas de desenlace fueron las puntuaciones de dolor tras la cirugía y la calidad de vida. La evidencia está actualizada hasta el 23 de abril de 2021.
Resultados clave
Adhesiolisis frente a ninguna cirugía/laparoscopia diagnóstica
No está claro el efecto de la adhesiolisis en comparación con la laparoscopia diagnóstica en las puntuaciones de dolor a los tres, seis y 12 meses después de la cirugía. El dolor se midió mediante una escala visual analógica(EVA), que es una escala de evaluación muy utilizada en la que la persona califica el dolor de 0 (sin dolor) a 100 (peor dolor). La adhesiolisis podría mejorar la calidad de vida relacionada con la salud a los seis meses de la cirugía en comparación con la laparoscopia diagnóstica.
Ablación laparoscópica del ligamento uterosacro frente a otro tratamiento
No está claro el efecto de la ablación laparoscópica del ligamento uterosacro (LUNA) frente a la laparoscopia diagnóstica o la resección vaginal del ligamento uterosacro, sobre las puntuaciones de dolor medidas por la EVA a los tres, seis y 12 meses. Las mujeres a las que se les realiza una LUNA podrían necesitar más alivio del dolor después de la cirugía que aquellas que reciben tratamientos alternativos.
Ningún estudio de ninguna de las dos comparaciones informó sobre los desenlaces psicológicos.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia varió de muy baja a baja. Las limitaciones incluyeron una información deficiente de los métodos de estudio y la imprecisión (muy pocos episodios, muy pocos estudios incluidos) en algunas comparaciones.
No se tiene seguridad acerca del efecto beneficioso de la adhesiolisis o de la LUNA en el tratamiento del dolor en las mujeres con SDPC según la bibliografía actual. Es posible que la adhesiolisis sea beneficiosa para la CdV al mejorar el bienestar emocional y el apoyo social, según herramientas de calidad de vida validadas. No fue posible resumir la evidencia sobre los eventos adversos, ya que éstos sólo se comunicaron narrativamente en algunos estudios, en los que no se observó ninguno. Debido a la insuficiente evaluación objetiva de los eventos adversos, especialmente los eventos adversos a largo plazo, asociados con la adhesiolisis o la LUNA para el SDPC, actualmente hay poco respaldo a estas intervenciones para el SDPC.
El dolor pélvico crónico (DPC) es una afección ginecológica frecuente que representa el 20% de todas las derivaciones ginecológicas. Hay una amplia variedad de causas con sintomatología superpuesta, por lo que el control de la afección es un desafío inmenso para los médicos. La etiología del DPC es heterogénea y en muchos casos no se puede establecer un diagnóstico claro. Es en este escenario donde se puede aplicar la denominación de síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC). Se consideraron mujeres con SDPC aquellas que tenían una duración mínima de dolor de al menos seis meses, incluso con un diagnóstico de síndrome de congestión pélvica, pero excluyendo el dolor causado por una afección como la endometriosis. Para su tratamiento se han probado muchas intervenciones quirúrgicas de forma aislada o junto con intervenciones no quirúrgicas, con resultados variables. Las intervenciones quirúrgicas son invasivas y conllevan riesgos quirúrgicos. La efectividad de las intervenciones quirúrgicas se debe evaluar antes de utilizarlas de forma generalizada en el tratamiento de las mujeres con SDPC.
Revisar la efectividad y la seguridad de las intervenciones quirúrgicas en el tratamiento de las mujeres con SDPC.
El 23 de abril de 2021 se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group, CGF), CENTRAL, MEDLINE, Embase y PsycINFO, para encontrar cualquier ensayo controlado aleatorizado (ECA) de intervenciones quirúrgicas en mujeres con SDPC. También se buscó en las listas de citas de las publicaciones relevantes, en dos registros de ensayos, en revistas relevantes, en resúmenes, en resúmenes de congresos y en varias fuentes clave de literatura gris.
ECA con mujeres que presentaban SDPC. Los autores de la revisión estaban dispuestos a considerar los estudios de cualquier intervención quirúrgica utilizada para el tratamiento del SDPC. Las medidas de desenlace fueron las escalas de calificación del dolor, los eventos adversos, los desenlaces psicológicos, las medidas de calidad de vida (CdV) y la necesidad de analgesia.
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los estudios para inclusión y extrajeron los datos mediante formularios diseñados según las guías de Cochrane. De cada ensayo incluido, se recopiló información sobre el método de asignación al azar, la ocultación de la asignación, el cegamiento, el informe de los datos y los análisis. Los resultados agrupados se proporcionaron como diferencia de medias (DM) u odds ratios (OR) e intervalo de confianza (IC) del 95% según el método de Mantel-Haenszel. Cuando desenlaces similares se presentaban en diferentes escalas, se calculó la diferencia de medias estandarizada (DME). Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza general de la evidencia.
Cuatro estudios cumplieron los criterios de inclusión, con 216 mujeres con SDPC y sin causa identificable.
Adhesiolisis comparada con ninguna cirugía o laparoscopia diagnóstica
No se sabe con certeza el efecto de la adhesiolisis sobre las puntuaciones posoperatorias de dolor pélvico a los tres meses (DM -7,3; IC del 95%: -29,9 a 15,3; un estudio, 43 participantes; evidencia de certeza baja), a los seis meses (DM -14,3; IC del 95%: -35,9 a 7,3; un estudio, 43 participantes; evidencia de certeza baja) y a los 12 meses (DM 0,00; IC del 95%: -4,60 a 4,60; un estudio, 43 participantes; evidencia de certeza muy baja).
La adhesiolisis podría mejorar tanto los componentes de bienestar emocional (DM 24,90; IC del 95%: 7,92 a 41,88; un estudio, 43 participantes; evidencia de certeza baja) como de apoyo social (DM 23,90; IC del 95%: -1,77 a 49,57; un estudio, 43 participantes; evidencia de certeza baja) del Endometriosis Health Profile-30, y del componente emocional (DM 32,30; IC del 95%: 13,16 a 51,44; un estudio, 43 participantes; evidencia de certeza baja) y el componente físico del 12-item Short Form (DM 22,90; IC del 95%: 10,97 a 34,83; un estudio, 43 participantes; evidencia de certeza baja) cuando se comparó con la laparoscopia diagnóstica.
Se desconoce si la seguridad de la adhesiolisis es comparable a la de los grupos de comparación, debido a la evidencia de certeza baja y a la falta de información estructurada sobre los eventos adversos.
Ningún estudio informó sobre los desenlaces psicológicos ni las necesidades de analgesia.
Resección o ablación laparoscópica del ligamento uterosacro en comparación con laparoscopia diagnóstica/otro tratamiento
No se sabe con certeza el efecto de la resección o la ablación laparoscópica del ligamento/nervio uterosacro (LUNA) en comparación con otros tratamientos en el posoperatorio a los tres meses (OR 1,26; IC del 95%: 0,40 a 3,93; un estudio, 51 participantes; evidencia de certeza baja) y a los seis meses (DM -2,10; IC del 95%: -4,38 a 0,18; un estudio, 74 participantes; evidencia de certeza muy baja). A los 12 meses del posoperatorio no se tiene seguridad del efecto de la LUNA en la tasa de éxito del tratamiento en comparación con la laparoscopia diagnóstica. Un estudio con 56 participantes no encontró diferencias en el efecto de la LUNA sobre el dolor no cíclico (p = 0,854) o la dispareunia (p = 0,41); sin embargo, hubo una diferencia a favor de la LUNA sobre la dismenorrea (p = 0,045) y la disquecia (p = 0,05). Tampoco se sabe con certeza el efecto de la LUNA en comparación con la resección vaginal del ligamento uterosacro sobre el dolor pélvico a los 12 meses (DM 2,00; IC del 95%: 0,47 a 3,53; un estudio, 74 participantes; evidencia de certeza muy baja).
No está clara la seguridad de la resección ni de la LUNA frente a la de los grupos de comparación debido a la falta de información estructurada acerca de los eventos adversos.
Las mujeres a las que se les realiza una LUNA podrían necesitar más analgesia posoperatoria que las que se someten a otros tratamientos (p < 0,001; un estudio, 74 participantes).
Ningún estudio informó sobre los desenlaces psicológicos o la CdV.
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