Técnicas no invasivas de estimulación cerebral para el dolor crónico

Esta traducción está desactualizada. Por favor, haga clic aquí para ver la versión en inglés más reciente de esta revisión.

Se dispone de diversos dispositivos que pueden estimular eléctricamente el cerebro sin la necesidad de cirugía o cualquier tratamiento invasivo para el tratamiento del dolor crónico. Existen cuatro tipos principales de tratamiento: estimulación magnética transcraneal repetitiva, en que se estimula el cerebro a través de una bobina que se coloca sobre el cuero cabelludo; electroestimulación craneal, en que electrodos tipo pinza se sujetan a los lóbulos de las orejas o se colocan sobre el cuero cabelludo; estimulación transcraneal de corriente directa y electroestimulación cortical no invasiva de impedancia reducida, en que se colocan electrodos sobre el cuero cabelludo. Estas técnicas se han usado para intentar reducir el dolor mediante la alteración de la actividad del cerebro, pero la eficacia de estos tratamientos es incierta.

Esta actualización de la revisión incluyó 56 estudios: 30 de la estimulación magnética transcraneal repetitiva, 11 de la electroestimulación craneal, 14 de la estimulación transcraneal de corriente directa y uno de la electroestimulación cortical no invasiva de impedancia reducida. Se consideró que sólo tres estudios presentaban un bajo riesgo de sesgo. Las pruebas de calidad baja o muy baja indican que la estimulación magnética transcraneal repetitiva de baja frecuencia y la estimulación magnética transcraneal repetitiva aplicada a las áreas prefrontales del cerebro no son efectivas pero que una dosis única de estimulación de alta frecuencia en el área de la corteza motora del cerebro proporciona alivio del dolor a corto plazo. Este efecto parece ser pequeño y puede ser exagerado por varias fuentes de sesgo. Los estudios que administraron un ciclo de tratamientos múltiples de estimulación magnética transcraneal repetitiva produjeron resultados contradictorios y no se observó un efecto general al agrupar los resultados de estos estudios. La mayoría de los estudios de estimulación magnética transcraneal repetitiva son pequeños y existe variación significativa entre los estudios en cuanto a los métodos de tratamiento usados. Las pruebas de baja calidad no indican que la electroestimulación craneal o la estimulación transcraneal de corriente directa son tratamientos efectivos para el dolor crónico. Un único estudio pequeño de la electroestimulación cortical no invasiva de impedancia reducida aportó pruebas de muy baja calidad de un efecto a corto plazo sobre el dolor. Para todas las formas de estimulación las pruebas no son concluyentes y sigue habiendo incertidumbre.

El informe de los efectos secundarios varió entre los estudios. De los estudios que informaron claramente los efectos secundarios, generalmente se informaron efectos secundarios menores y de duración breve como cefalea, náuseas e irritación de la piel tanto después de la estimulación real como de la simulada. Hubo dos informes de crisis convulsivas después de la estimulación magnética transcraneal repetitiva real.

Aunque las conclusiones generales sobre la estimulación magnética transcraneal repetitiva y la electroestimulación craneal no han cambiado de manera significativa, el agregado de estas pruebas nuevas y la aplicación del sistema GRADE han modificado parte de la interpretación. Los lectores anteriores deberían volver a leer esta actualización.

Se necesitan más estudios de diseño riguroso y tamaño suficiente para evaluar con exactitud todas las formas de estimulación cerebral no invasiva para el tratamiento del dolor crónico.

Conclusiones de los autores: 

Las dosis únicas de estimulación magnética transcraneal repetitiva de alta frecuencia de la corteza motora pueden tener efectos a corto plazo pequeños en el dolor crónico. Es probable que las fuentes múltiples de sesgo puedan exagerar este efecto observado. Los efectos no reúnen el umbral predeterminado de importancia clínica mínima y los estudios de dosis múltiples no demuestran efectividad de forma sistemática. Las pruebas disponibles indican que la estimulación magnética transcraneal repetitiva de baja frecuencia, la estimulación magnética transcraneal repetitiva aplicada a la corteza prefrontal, la electroestimulación craneal y la estimulación transcraneal de corriente directa no son efectivas para el tratamiento del dolor crónico. Aunque las conclusiones generales sobre la estimulación magnética transcraneal repetitiva y la electroestimulación craneal no han cambiado de manera significativa, el agregado de estas pruebas nuevas y la aplicación del sistema GRADE han modificado parte de la interpretación y la conclusión con respecto a la efectividad de la estimulación transcraneal de corriente directa ha cambiado. Se recomienda que los lectores anteriores relean esta actualización. Se necesitan estudios más amplios y diseñados de forma rigurosa, en particular de los ciclos más largos de estimulación. Es probable que las pruebas futuras puedan repercutir de manera significativa sobre los resultados presentados.

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Antecedentes: 

Ésta es una versión actualizada de la revisión Cochrane original publicada en el número 9, 2010. Las técnicas no invasivas de estimulación cerebral se dirigen a inducir una estimulación eléctrica del cerebro con el fin de reducir el dolor crónico al alterar directamente la actividad cerebral. Las mismas incluyen estimulación magnética transcraneal repetitiva, electroestimulación craneal, electroestimulación transcraneal de corriente directa y electroestimulación cortical no invasiva de impedancia reducida.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia de las técnicas no invasivas de estimulación cerebral para el dolor crónico.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL (2013, número 6), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, LILACS y en registros de ensayos clínicos. La búsqueda original para la revisión se realizó en noviembre de 2009 y se buscó en todas las bases de datos desde su inicio. Para identificar los estudios para su inclusión en esta actualización, se realizaron búsquedas desde 2009 hasta julio 2013.

Criterios de selección: 

Estudios aleatorios y cuasialeatorios de estimulación magnética transcraneal repetitiva, electroestimulación craneal, electroestimulación transcraneal de corriente directa o electroestimulación craneal no invasiva de impedancia reducida si usaron un grupo control de estimulación simulada, incluyeron pacientes mayores de 18 años con dolor de tres meses o más de duración y midieron el dolor como resultado primario.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, extrajeron y verificaron los datos. Cuando fue posible, se introdujeron los datos en los metanálisis. Se excluyeron del análisis los estudios considerados de alto riesgo de sesgo. Se utilizó el sistema GRADE para resumir la calidad de las pruebas para las comparaciones centrales.

Resultados principales: 

Se incluyeron 23 ensayos adicionales (con 773 participantes asignados al azar) en esta actualización, lo cual dio lugar a un total de 56 ensayos en la revisión (con 1710 participantes asignados al azar). Esta actualización incluyó un total de 30 estudios de la estimulación magnética transcraneal repetitiva, 11 de la electroestimulación craneal, 14 de la estimulación transcraneal de corriente directa y un estudio de la electroestimulación cortical no invasiva de impedancia reducida (la revisión original incluyó 19 estudios de la estimulación magnética transcraneal repetitiva, ocho de la electroestimulación craneal y seis de la estimulación transcraneal de corriente directa). Sólo se consideraron tres estudios como en riesgo bajo de sesgo a través de todos los criterios.

El metanálisis de los estudios de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (que incluyó a 528 participantes) demostró una heterogeneidad significativa. Los análisis de subgrupos predeterminados indican que la estimulación de baja frecuencia no es efectiva (pruebas de baja calidad) y que la estimulación magnética transcraneal repetitiva aplicada a la corteza prefrontal dorsolateral no es efectiva (pruebas de muy baja calidad). Se halló un efecto a corto plazo en el dolor a partir de la estimulación activa de alta frecuencia de la corteza motora en los estudios de dosis única (pruebas de baja calidad, diferencia de medias estandarizada [DME] 0,39; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,27 a -0,51; p < 0,01). Esto equivale a una reducción de 12% (IC del 95%: 8% a 15%) del dolor que claramente no excede los criterios preestablecidos para una diferencia mínima y clínicamente significativa (≥ 15%). Las pruebas de los estudios de dosis múltiples fueron heterogéneas aunque no demostraron un efecto significativo (pruebas de muy baja calidad).

Para la electroestimulación craneal (seis estudios, 270 participantes), no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la estimulación activa y la simulada (pruebas de baja calidad).

El análisis de los estudios de electroestimulación transcraneal de corriente directa (11 estudios, 193 participantes) mostró una heterogeneidad significativa y no encontró una diferencia significativa entre la estimulación activa y la simulada (pruebas de muy baja calidad). El análisis de subgrupos predeterminado de la estimulación transcraneal de corriente directa aplicada a la corteza motora (n = 183) no demostró un efecto estadísticamente significativo y esta falta de efecto fue consistente para los subgrupos de estudios de dosis únicas o múltiples.

Un estudio pequeño (n = 91) en riesgo incierto de sesgo sugirió un efecto positivo en el dolor de la electroestimulación cortical no invasiva de impedancia reducida sobre la estimulación simulada (pruebas de muy baja calidad).

La estimulación cerebral no invasiva parece asociarse con frecuencia con efectos secundarios menores y transitorios, aunque se informaron dos incidencias de crisis convulsivas relacionadas a la estimulación magnética transcraneal repetitiva activa en los estudios incluidos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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