Intervenciones para la implementación de tromboprofilaxis en pacientes médicos y quirúrgicos hospitalizados en riesgo de tromboembolia venosa

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Los coágulos sanguíneos que se clasifican como trombosis venosa profunda (TVP) en las piernas y la embolia pulmonar (EP) en los pulmones, juntos conocidos como tromboembolia venosa (TEV), son complicaciones potenciales de la hospitalización médica y quirúrgica. Estas complicaciones extienden la estancia hospitalaria y son una causa principal de discapacidad a largo plazo o de muerte para los pacientes hospitalizados. Los factores de riesgo de TEV incluyen cirugía, enfermedad médica aguda, cáncer y tratamiento para el cáncer, traumatismo, inmovilización, catéteres venosos centrales, antecedentes de TEV, edad mayor y obesidad. La prevención de la tromboembolia venosa se ha clasificado como la estrategia número uno para mejorar la seguridad de los pacientes hospitalizados. Las medias de compresión graduadas, los dispositivos de compresión secuencial y los fármacos anticoagulantes, como la heparina de bajo peso molecular, son seguros y pueden prevenir la formación de coágulos sanguíneos en los pacientes en riesgo de estas complicaciones, aunque se utilizan poco.

La revisión incluyó 55 estudios (ocho ensayos controlados aleatorios y 47 estudios no aleatorios). Uno de los estudios no aleatorios informó datos en pacientes-días y no fue posible analizarlo de forma cuantitativa con los otros. Los 54 estudios restantes aptos para la inclusión en la síntesis cuantitativa incluyeron a un total de 78 343 participantes y revelaron que las alertas, como los recordatorios por computadora y los adhesivos en los expedientes clínicos de los pacientes, aumentaron el número de pacientes que recibieron profilaxis en un 13%. La educación y las alertas se asociaron con aumentos de la prescripción de profilaxis apropiada, y las intervenciones multifacéticas se asociaron con aumentos de la prescripción de cualquier profilaxis y de profilaxis apropiada. Las intervenciones multifacéticas tuvieron el efecto más grande. También se observó que las intervenciones multifacéticas que incluyen una alerta pueden ser más efectivas para mejorar las tasas de profilaxis que las que no incluyen alertas.

Conclusiones de los autores: 

Se examinó un gran número de estudios que implementaron una variedad de estrategias con alcance a todo el sistema y que procuraban mejorar las tasas de tromboprofilaxis en muchos contextos y poblaciones de pacientes. Se encontraron mejorías estadísticamente significativas en la prescripción de profilaxis asociadas con las intervenciones con alertas (ECA) y multifacéticas (ECA y ENA) y mejorías en la prescripción de profilaxis apropiada en los ENA con el uso de intervenciones de educación, con alertas y multifacéticas. Las intervenciones multifacéticas con un componente de alerta pueden ser las más efectivas. Las fuentes demostradas de heterogeneidad incluyeron los tipos de pacientes y el tipo de hospital. Los resultados de la revisión ayudarán a los médicos, las enfermeras, los farmacéuticos, los administradores de hospitales y los elaboradores de políticas a tomar decisiones prácticas acerca de la adopción local de medidas específicas con alcance a todo el sistema para mejorar la prevención de la TEV, una cuestión importante de salud pública. No se encontró un beneficio significativo para los resultados de la TEV; sin embargo, los ECA anteriores que evaluaron la eficacia de la tromboprofilaxis y que no tuvieron el poder estadístico suficiente para considerar estos resultados han demostrado el beneficio de los tratamientos profilácticos y un equilibrio favorable de los beneficios versus el aumento del riesgo de eventos hemorrágicos.

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Antecedentes: 

La tromboembolia venosa (TEV) es una causa principal de morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados. Numerosos ensayos controlados aleatorios (ECA) indican que el uso de tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados en riesgo de TEV muestra efectividad, seguridad y es costo-efectivo. A pesar de lo anterior, los tratamientos profilácticos para la TEV se utilizan poco. Las intervenciones con alcance a todo el sistema pueden ser más efectivas para mejorar el uso de la profilaxis de la TEV en lugar de depender de los comportamientos de prescripción de los profesionales individuales.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las intervenciones diseñadas para aumentar la implementación de tromboprofilaxis en pacientes adultos médicos y quirúrgicos hospitalizados en riesgo de tromboembolia venosa (TEV), examinados en cuanto a:

1. Aumento de la proporción de pacientes que reciben profilaxis y profilaxis apropiada

2. Reducción del riesgo de TEV sintomática

3. Reducción del riesgo de TEV asintomática

4. Seguridad de la intervención.

Estrategia de búsqueda (: 

El coordinador de búsqueda de ensayos (Trials Search Co-ordinator, TSC) del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) buscó en el registro especializado del grupo (última búsqueda julio 2010) y en el registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, The Cochrane Library) 2010, número 3. Se hicieron búsquedas en PubMed, EMBASE, y en las bases de datos SCOPUS (19 abril 2010), así como en las listas de referencias de artículos de revisión relevantes.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los estudios cuyas intervenciones procuraban aumentar el uso de profilaxis o de profilaxis apropiada, reducir la proporción de TEV sintomática o reducir la proporción de TEV asintomática en pacientes adultos hospitalizados. Se excluyeron los estudios que sencillamente distribuyeron guías publicadas y los estudios cuyas intervenciones no estaban descritas de forma clara.

Obtención y análisis de los datos: 

Se recopilaron los siguientes resultados: la proporción de pacientes que recibieron profilaxis (RP), la proporción de pacientes que recibieron profilaxis apropiada (RPA) (resultados primarios) y la aparición de TEV sintomática y TEV asintomática y los resultados de seguridad como la hemorragia. Las intervenciones se clasificaron en intervenciones de educación, con alertas y multifacéticas. Se realizó el metanálisis de los ECA y los estudios no aleatorios (ENA) por separado mediante el metanálisis de efectos aleatorios, y se evaluó la heterogeneidad mediante la estadística I2y los análisis de subgrupos. Antes del análisis, se decidió que los resultados se agruparían si había disponibilidad de tres estudios o más para una intervención particular. Se evaluó el sesgo de publicación mediante los gráficos en embudo y el metanálisis acumulativo.

Resultados principales: 

Se incluyó un total de 55 estudios. Uno de estos estudios informó datos en pacientes-días y no fue posible analizarlo de forma cuantitativa con los otros. Los 54 estudios restantes (8 ECA y 46 ENA) aptos para la inclusión en la síntesis cuantitativa incluyeron a un total de 78 343 participantes. Entre los ECA, hubo datos suficientes para agrupar los resultados para un resultado primario (profilaxis recibida) en cuanto a la intervención con “alertas”. Las alertas, como los recordatorios por computadora o los adhesivos en los expedientes clínicos de los pacientes, se asociaron con una diferencia de riesgos (DR) del 13%, lo cual significó un aumento en la proporción de pacientes que recibieron profilaxis (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1% a 25%). Entre los ENA, hubo datos suficientes para agrupar ambos resultados primarios para cada tipo de intervención. Las diferencias en el riesgo agrupado para la profilaxis recibida variaron de un 8% a un 17%, y para la profilaxis apropiada recibida variaron de un 11% a un 19%. La educación y las alertas se asociaron con aumentos estadísticamente significativos de la prescripción de profilaxis apropiada, y las intervenciones multifacéticas se asociaron con aumentos estadísticamente significativos de la prescripción de cualquier profilaxis y de profilaxis apropiada. Las intervenciones multifacéticas tuvieron los efectos agrupados más grandes. Los resultados de I2 mostraron una heterogeneidad estadística considerable que en parte fue explicada por los tipos de pacientes y el tipo de hospital. Un análisis de subgrupos demostró que las intervenciones multifacéticas que incluyeron una alerta pueden ser más efectivas para mejorar las tasas de profilaxis y de profilaxis apropiada que las que no incluyen alertas. Los resultados para la TEV y los resultados de seguridad no mostraron efectos beneficiosos o perjudiciales considerables, aunque la mayoría de los estudios no tuvo el poder estadístico suficiente para evaluar estos resultados.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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