Tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico después de la luxación de la rótula

Antecedentes

La patela o rótula es un hueso con forma de lente situado en la parte delantera de la rodilla. Se incorpora al tendón del músculo cuádriceps del muslo y se mueve dentro de un surco situado en el extremo inferior del fémur. La luxación rotuliana se produce cuando la rótula se desplaza por completo fuera de este surco. Suele ocurrir en personas jóvenes y físicamente activas con un trauma mínimo cuando se tuerce la rodilla doblada con el pie fijado al suelo, por ejemplo, durante actividades deportivas. El síntoma recurrente más común reportado por las personas es la inestabilidad de la patela o de la rótula. Puede estar asociado con la forma anormal de los huesos de la articulación de la rodilla, la debilidad de los músculos alrededor de la cadera o las rodillas o la tensión de las partes blandas en el exterior de la rodilla.

Cuando la rótula se luxa, se produce una lesión en las partes blandas de la articulación de la rodilla, que requiere un período de rehabilitación. Esto puede incluir tratamientos como la inmovilización y el refuerzo (para limitar el movimiento de la rodilla), ejercicios, terapia manual, encintado y modalidades de electroterapia como el ultrasonido terapéutico o la estimulación eléctrica. Sin embargo, algunos cirujanos han sugerido que las personas pueden obtener mejores resultados si se realiza una cirugía para reparar o reconstruir los ligamentos y músculos lesionados, remodelar la parte inferior del fémur o cambiar la posición del lugar donde la rótula se une al hueso de la espinilla (tibia) para evitar que la rótula se vuelva a dislocar.

Resultados de la búsqueda y descripción de los estudios

Ésta es una actualización de una revisión Cochrane anterior. Se realizaron búsquedas en la literatura médica hasta octubre de 2014 y se encontraron seis estudios relevantes (344 participantes) que analizaron los resultados de la cirugía en comparación con el tratamiento no quirúrgico para las personas que tenían una luxación de la rótula. Los estudios asignaron a las personas a un grupo de tratamiento quirúrgico o no quirúrgico de forma aleatoria. Todos los participantes de los estudios estaban siendo tratados por una primera luxación. Las edades medias de los estudios individuales oscilaban entre los 19 y los 26 años, y cuatro estudios incluían a niños, principalmente adolescentes, así como a adultos. El seguimiento de los participantes en los seis estudios incluidos osciló entre dos y nueve años.

Resultados clave

La revisión encontró evidencia de un menor riesgo de luxación repetida de la rótula para los que se sometieron a una cirugía en comparación con la intervención no quirúrgica después de una primera luxación a los dos a cinco años de seguimiento. Hubo evidencia más débil de un riesgo menor a los seis o nueve años de seguimiento y no se pudo descartar un mayor riesgo después de la cirugía. La evidencia muy limitada de las medidas de resultado de la rodilla y la función física clasificadas por el paciente no mostraron una diferencia entre los dos grupos. Aunque la evidencia de una medida de resultado específica de los trastornos de la rótula favorecían la cirugía a los dos a cinco años de seguimiento, la evidencia a los seis a nueve años de seguimiento no mostraba un beneficio de la cirugía y tendía a favorecer el tratamiento no quirúrgico. Un estudio sólo informó sobre los efectos adversos del tratamiento. Este reportó cuatro complicaciones graves después de la cirugía. Aunque un poco más de personas del grupo de cirugía se sometieron a una cirugía posterior a los seis o nueve años, la evidencia de este resultado no fue concluyente.

Calidad de la evidencia

Los ensayos incluidos fueron pequeños y tuvieron algunas deficiencias en su diseño y realización. Sin embargo, la calidad de la evidencia fue muy baja, y en consecuencia, existe mucha inseguridad en cuanto a estos hallazgos.

Conclusiones

La revisión concluye que la evidencia no es de calidad suficiente para confirmar una diferencia significativa en el resultado entre el tratamiento inicial quirúrgico o no quirúrgico de las personas que se han dislocado la rótula por primera vez. No hubo estudios de personas con luxación patelar recurrente. Se requieren estudios de investigación de buena calidad que se basen en el consenso de los expertos acerca de la afección y las intervenciones y en los que participe un gran número de personas.

Conclusiones de los autores: 

Aunque hay alguna evidencia que apoya el tratamiento quirúrgico en lugar de no quirúrgico de la luxación rotuliana primaria a corto plazo, la calidad de esta evidencia es muy baja debido al alto riesgo de sesgo y a la imprecisión de las estimaciones del efecto. Lo anterior significa que no hay mucha certeza acerca de la estimación del efecto. No hubo estudios de personas con luxación patelar recurrente. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados, multicéntricos y con la potencia adecuada, realizados e informados según los estándares contemporáneos. Para fundamentar el diseño y la realización de estos ensayos, debería lograrse el consenso de los expertos sobre la descripción mínima de las intervenciones tanto quirúrgicas como no quirúrgicas, y las variaciones anatómicas o patológicas que pueden ser pertinentes tanto para la elección de estas intervenciones como para la historia natural de la inestabilidad de la rótula. Además, se necesitan estudios bien diseñados que registren los eventos adversos y los resultados a largo plazo.

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Antecedentes: 

La luxación rotuliana ocurre cuando la rótula se desplaza por completo del surco troclear (femoral). Después de la reducción de la luxación, puede utilizarse rehabilitación conservadora (no quirúrgica) con fisioterapia. Dado que la recurrencia de la luxación es frecuente, algunos cirujanos han abogado por la intervención quirúrgica en lugar de las intervenciones no quirúrgicas. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2011.

Objetivos: 

Evaluar los efectos (beneficios y perjudiciales) de las intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas para el tratamiento de pacientes con luxación rotuliana primaria o recurrente.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, AMED, CINAHL, ZETOC, Physiotherapy Evidence Database (PEDro) y en otras bases de datos de literatura y registros de ensayos. Se estableció contacto con los autores correspondientes para identificar estudios adicionales. La última búsqueda se realizó en octubre de 2014.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados que evaluaban las intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas para el tratamiento de la luxación rotuliana lateral.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores, de forma independiente, examinaron los títulos y resúmenes de cada estudio identificado para evaluar la elegibilidad de los estudios, extraer datos y evaluar el riesgo de sesgo. Las medidas de resultado principales evaluadas fueron la frecuencia de la luxación recurrente y las puntuaciones validadas evaluadas por el paciente de la función física o de la rodilla. Se calcularon los riesgos relativos (RR) para los resultados dicotómicos y las diferencias de medias (DM) para los resultados continuos. Cuando fue apropiado, se realizó el agrupamiento de los estudios.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco estudios aleatorizados y un estudio cuasialeatorizado. Estos reclutaron un total de 344 pacientes con luxación patelar primaria (primera vez). Las edades medias de los estudios individuales oscilaban entre los 19.3 y los 25.7 años, y cuatro estudios incluían a niños, principalmente adolescentes, así como a adultos. El seguimiento de las poblaciones de estudio completas osciló entre dos y nueve años en los seis estudios. La calidad de la evidencia es muy baja, según los criterios del GRADE (Grupo de Trabajo de Evaluación, Desarrollo y Valoración de Recomendaciones), y todos los estudios corren un alto riesgo de sesgos de rendimiento y detección, relacionados con la falta de cegamiento.

Hubo evidencia de muy baja calidad pero consistente de que los participantes tratados quirúrgicamente tenían un riesgo significativamente menor de luxación recurrente después de la luxación rotuliana primaria a los dos a cinco años de seguimiento (21/162 versus 32/136; RR 0,53 a favor de la cirugía, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,33 a 0,87; cinco estudios, 294 participantes). Sobre la base de un riesgo ilustrativo de luxación recurrente en 222 personas por cada 1000 en el grupo no quirúrgico, estos datos equivalen a que 104 personas menos (IC del 95%: 149 menos a 28 menos) por 1000 sufren una luxación recurrente después de la cirugía. De manera similar, hay evidencia de un menor riesgo de luxación recurrente después de la cirugía a los seis a nueve años (RR 0,67 a favor de la cirugía, IC del 95%: 0,42 a 1,08; dos estudios, 165 participantes), pero no se puede descartar un pequeño aumento. Sobre la base de un riesgo ilustrativo de luxación recurrente en 336 personas por cada 1000 en el grupo no quirúrgico, estos datos equivalen a que 110 personas menos (IC del 95%: 195 menos a 27 menos) por 1000 sufren una luxación recurrente después de la cirugía.

La evidencia de muy baja calidad disponible de los ensayos individuales sólo para cuatro puntuaciones validadas de la función física y de la rodilla calificadas por el paciente (la puntuación de la escala de actividad de Tegner, KOOS, Lysholm y Hughston VAS (escala analógica visual)) no mostró diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento.

Los resultados de la puntuación de los trastornos patelofemorales de Kujala (0 a 100: mejor resultado) difirieron en cuanto a la dirección del efecto a los dos a cinco años de seguimiento, lo que favoreció al grupo de cirugía (DM 13,93 puntos más alta, IC del 95%: 5,33 puntos más alta a 22,53 puntos más alta; cuatro estudios, 171 participantes) y al seguimiento de seis a nueve años, que favoreció al grupo de tratamiento no quirúrgico (DM 3,25 puntos más baja, IC del 95%: 10,61 puntos más baja a 4,11 puntos más alta; dos estudios, 167 participantes). Sin embargo, sólo los dos a cinco años de seguimiento incluían la clara posibilidad de un efecto clínicamente importante (la diferencia mínima supuesta de importancia clínica para este resultado es de 10 puntos).

Sólo un estudio reportó los efectos adversos; todas las cuatro complicaciones graves fueron atribuidas al grupo de tratamiento quirúrgico. Una pequeña cantidad de pacientes del grupo quirúrgico tuvieron una cirugía posterior seis a nueve años después de la luxación primaria (20/87 en comparación a 16/78; RR 1,06, IC del 95% 0,59 a 1,89, dos estudios, 165 participantes). Sobre la base de un riesgo ilustrativo de cirugía posterior en 186 personas por cada 1000 en el grupo no quirúrgico, estos datos equivalen a 11 más (IC del 95%: 76 menos a 171 más) personas por cada 1000 que se someten a una cirugía posterior después de la cirugía primaria.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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