Comparación de diferentes regímenes de los inhibidores de la bomba de protones para la hemorragia aguda de la úlcera péptica

La hemorragia por úlcera gástrica o duodenal es una urgencia médica grave y frecuente. Dichas úlceras generalmente son causadas por fármacos antiinflamatorios o por infecciones crónicas del estómago con una bacteria llamada Helicobacter pylori. En general, la hemorragia causada por dichas úlceras se manifiesta como vómitos con sangre o heces de color oscuro y alquitranadas. Se ha demostrado previamente que el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP - fármacos que reducen la cantidad de ácido en el estómago y el duodeno y, de ese modo, estabilizan el coágulo que detiene la hemorragia) fue beneficioso para dichos pacientes. Sin embargo, existen dudas en cuanto a la dosis óptima y la vía de administración (oral o intravenosa) de los IBP en este contexto.

Al revisar sistemáticamente toda la investigación disponible, se halló que aún no es posible determinar la dosis y vía de administración más adecuadas de los IBP. Los resultados indican que, con respecto a la mortalidad, los episodios de nuevas hemorragias, las cirugías de urgencia y la necesidad de tratamientos endoscópicos repetidos, no se conoce si las dosis intravenosas altas de IBP son más, menos o igualmente efectivas en comparación con dosis inferiores (orales o intravenosas) de IBP.

Conclusiones de los autores: 

No hay pruebas suficientes para establecer conclusiones en cuanto a la superioridad, la inferioridad o la equivalencia de los tratamientos con IBP de dosis alta en comparación con los tratamientos con dosis inferiores para la hemorragia de la úlcera péptica.

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Antecedentes: 

El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) mejora los resultados clínicos en los pacientes con hemorragia de la úlcera péptica. Sin embargo, la dosis óptima y la vía de administración más adecuada de los IBP siguen siendo polémicas.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia de diferentes regímenes de los IBP para el tratamiento de la hemorragia aguda de la úlcera péptica mediante el uso de pruebas provenientes de la comparación directa de ensayos controlados aleatorios (ECA).

Se intentó específicamente evaluar el efecto diferencial de la dosis y la vía de administración de los IBP en la mortalidad, las nuevas hemorragias, la cirugía, el tratamiento hemostático endoscópico (THE) adicional, la duración de la estancia hospitalaria, los requisitos de transfusión y los eventos adversos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL (en The Cochrane Library 2010, número 3), MEDLINE y en EMBASE (desde su inicio hasta septiembre 2010) y en las actas de los principales congresos de gastroenterología (enero 2000 hasta septiembre 2010), sin restricciones de idioma. Se estableció contacto con los investigadores originales para solicitar los datos faltantes.

Criterios de selección: 

ECA que compararan al menos dos regímenes diferentes de IBP iguales o diferentes en pacientes con hemorragia aguda de la úlcera péptica, diagnosticada mediante endoscopia.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se sintetizaron los datos mediante el método de efectos aleatorios de Mantel-Haenszel y se realizó la metarregresión multivariable con permutaciones aleatorias sobre la base de la simulación Monte Carlo. La heterogeneidad se midió con la estadística I² y la prueba Q de Cochrane y el sesgo de publicación se evaluó con gráficos en embudo y la prueba de Egger. La calidad general de las pruebas se calificó mediante el abordaje GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 22 ECA; el riesgo de sesgo fue elevado en 17 e incierto en cinco. El análisis principal incluyó 13 estudios (1716 pacientes) que compararon regímenes de dosis “alta” (dosis acumulativa > 600 mg de IBP intravenosos en 72 horas) con otras dosis; no hubo heterogeneidad significativa para ningún resultado clínico. Se encontraron pruebas de baja calidad que no excluyeron reducciones o aumentos potenciales en la mortalidad, las nuevas hemorragias, las cirugías o el tratamiento hemostático endoscópico (THE) con regímenes de dosis "alta". En cuanto a la mortalidad, el cociente de riesgos (CR) agrupado fue de 0,85 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,47 a 1,54); y la diferencia de riesgos (DR) agrupada fue de cero muertes más por 100 pacientes tratados con dosis “alta” (IC del 95% de 1 muerte menos a 2 muertes más por 100 pacientes tratados). Para las nuevas hemorragias, el CR agrupado fue de 1,27 (IC del 95%: 0,96 a 1,67); y la DR agrupada fue de dos eventos más de nuevas hemorragias cada 100 pacientes tratados con dosis “alta” (IC del 95% de cero eventos menos a cinco eventos más de nuevas hemorragias cada 100 pacientes tratados). En cuanto a las cirugías, el CR agrupado fue de 1,33 (IC del 95%: 0,63 a 2,77); y la DR agrupada fue de una cirugía más cada 100 pacientes tratados con dosis “alta” (IC del 95% de una cirugía menos a dos cirugías más cada 100 pacientes tratados). Para el THE adicional, el CR agrupado fue de 1,39 (IC del 95%: 0,88 a 2,18), la DR agrupada fue de dos eventos más cada 100 pacientes tratados con IBP de dosis “alta” (IC del 95% de un evento menos a cinco eventos más por 100 pacientes tratados). Se encontraron pruebas de calidad moderada que no indicaron diferencias importantes entre los dos regímenes con respecto a la duración de la estancia hospitalaria (diferencia de medias [DM] 0,26 días; IC del 95%: -0,08 a 0,6 días) o a la necesidad de transfusión de sangre (DM 0,05 unidades; IC del 95%: -0,21 a 0,3 unidades). Se hallaron pruebas visuales y estadísticas de sesgo de publicación “inverso” para la mortalidad (omisión de estudios pequeños con resultados favorables para la dosis “alta”), pero no para otros resultados. Los resultados fueron similares para todos los análisis de subgrupos (de acuerdo al riesgo de sesgo, la ubicación geográfica, la vía de administración para los regímenes de dosis no “alta”, la infusión continua versus administración de bolos para el grupo de regímenes intravenosos con dosis no “alta”), los análisis de sensibilidad (restricción a los pacientes sometidos al THE debido a signos de alto riesgo, uso de diferentes umbrales de dosis para regímenes comparativos) y los análisis post hoc (inclusión de todos los estudios [N= 22] que comparaban al menos dos regímenes de IBP con diferentes dosis acumulativas en 72 horas; restricción del análisis anterior a los pacientes sometidos al THE por signos de alto riesgo). El análisis de metarregresión no demostró ninguna asociación estadísticamente significativa entre el efecto del tratamiento (para los resultados de la mortalidad, la nuevas hemorragias y la cirugía) y los tres factores evaluados a nivel del estudio (ubicación geográfica [Asia versus no Asia], vía de administración de IBP [intravenosa versus oral], cociente dentro del estudio entre las dosis acumulativas en 72 horas de los dos regímenes de IBP).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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