Incentivos para mejorar el cumplimiento del paciente con el diagnóstico, la profilaxis y el tratamiento de la tuberculosis

Investigadores de Cochrane realizaron una revisión sobre los efectos de los incentivos y facilitadores materiales (económicos) en la adherencia y los desenlaces de pacientes examinados en busca de tuberculosis (TB) o que reciben tratamiento para la enfermedad latente o activa. Después de buscar ensayos relevantes hasta el 5 de junio de 2015, se incluyeron 12 ensayos controlados aleatorios en esta revisión Cochrane.

¿Qué son los facilitadores e incentivos materiales y cómo pueden mejoran la atención de los pacientes?

Los incentivos y facilitadores materiales son intervenciones económicas que pueden darse a los pacientes para recompensar un comportamiento saludable (incentivos) o para eliminar las barreras económicas que impiden el acceso a la asistencia sanitaria (facilitadores). Los incentivos y facilitadores pueden darse directamente en forma de dinero en efectivo o vales, o indirectamente en la prestación de un servicio por el cual el paciente podría tener que pagar (como el transporte a un centro de salud).

Lo que dice la investigación

Los incentivos y los facilitadores materiales pueden tener poco o ningún efecto para mejorar los resultados de los pacientes en el tratamiento de la tuberculosis activa (evidencia de baja calidad), pero se necesitan ensayos adicionales de incentivos y facilitadores alternativos.

Los incentivos y los facilitadores materiales pueden tener algunos efectos sobre la finalización de la profilaxis para la tuberculosis latente en algunas circunstancias, pero los resultados de los ensayos fueron mixtos, con un ensayo que mostró un gran efecto y dos ensayos que no mostraron ningún efecto (evidencia de baja calidad).

Los incentivos y facilitadores materiales únicos probablemente mejoran las tasas de retorno a una sola cita clínica para los pacientes que inician o continúan la profilaxis para la tuberculosis (evidencia de calidad moderada) y pueden mejorar la tasa de retorno a la clínica para la lectura de las pruebas diagnósticas de tuberculosis (evidencia de baja calidad).

Por lo tanto, aunque los incentivos y facilitadores materiales pueden mejorar la asistencia de algunos pacientes a la clínica a corto plazo, se necesita más investigación para determinar si tienen un efecto positivo importante en los pacientes sobre el tratamiento a largo plazo de la tuberculosis.

Conclusiones de los autores: 

Los incentivos y los facilitadores materiales podrían tener algunos efectos positivos a corto plazo en la asistencia al centro, particularmente para las poblaciones marginales como los consumidores de drogas, los presos recientemente liberados y las personas sin hogar, pero en la actualidad no hay pruebas suficientes para saber si pueden mejorar la adherencia a largo plazo al tratamiento de la tuberculosis.

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Antecedentes: 

El cumplimiento del paciente con la medicación, particularmente en afecciones que necesitan un tratamiento prolongado como la tuberculosis (TB), con frecuencia no es el ideal y puede dar lugar a resultados deficientes del tratamiento. Los incentivos materiales para recompensar el buen comportamiento y los facilitadores para eliminar barreras económicas de acceso a la atención en ocasiones se dan en forma de dinero en efectivo, vales o alimentos para mejorar la adherencia.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los incentivos y los facilitadores materiales en pacientes a los que se les realizan pruebas de diagnóstico o que reciben tratamiento profiláctico o curativo para la tuberculosis.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizó una búsqueda exhaustiva en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE, LILACS, EMBASE, Science Citation Index y en listas de referencias de publicaciones relevantes hasta el 5 de junio de 2015.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios de incentivos materiales en pacientes examinados por tuberculosis o que reciben tratamiento para la enfermedad latente o activa.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores de la revisión examinaron y seleccionaron los estudios de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo en los ensayos incluidos. Los efectos de las intervenciones se compararon mediante los cocientes de riesgos (CR) y se presentaron con los intervalos de confianza (IC) del 95%. La calidad de las pruebas se evaluó mediante GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron 12 ensayos elegibles. Diez se realizaron en EE.UU.: en adolescentes (un ensayo), en consumidores de drogas inyectables o de cocaína (cuatro ensayos), en adultos sin hogar (tres ensayos) y en prisioneros (dos ensayos). Los dos ensayos restantes se realizaron sobre la población adulta general en Timor Oriental y Sudáfrica.

Programas de incentivos sostenidos

Solo dos ensayos evaluaron si los incentivos y los facilitadores materiales pueden mejorar los resultados en adherencia y cumplimiento a largo plazo del tratamiento de la tuberculosis activa y tampoco mostraron un claro beneficio (CR 1,04; IC del 95%: 0,97 a 1,14; dos ensayos; 4356 participantes; evidencia de baja calidad). En un ensayo el incentivo, que consistió en una comida caliente diaria, no fue bien recibido por la población debido a la incomodidad de asistir al consultorio al mediodía, mientras que en el otro ensayo, el personal de enfermería que distribuyeron los vales decidieron racionar su distribución entre aquellos pacientes elegibles, y se los dieron solo a aquellas personas que parecían más desfavorecidas.

Tres ensayos evaluaron los efectos de los incentivos y los facilitadores materiales en la finalización de la profilaxis para la tuberculosis con resultados mixtos (evidencia de baja calidad). Se observó un efecto grande con los incentivos en efectivo regulares dados a los consumidores de drogas en cada visita a la clínica en un contexto con una finalización extremadamente baja del tratamiento en el grupo control (intervención de finalización del tratamiento del 52,8% versus control del 3,6%; RR 14,53; IC del 95%: 3,64 a 57,98; un ensayo, 108 participantes), pero no se observaron efectos en un ensayo que evaluó un incentivo en efectivo para los reclusos recientemente puestos en libertad (373 participantes), ni en otro ensayo que evaluó los incentivos materiales ofrecidos por los padres a los adolescentes (388 participantes).

Incentivos únicos e irrepetibles

Sin embargo, en poblaciones específicas, como los presos recientemente liberados, los consumidores de drogas y las personas sin hogar, los ensayos muestran que los incentivos materiales probablemente mejoran la asistencia única a la clínica para el inicio o la continuación de la profilaxis antituberculosa (RR 1,58; IC del 95%: 1,27 a 1,96; tres ensayos, 595 participantes; evidencia de calidad moderada) y podrían aumentar la tasa de retorno para la lectura de los resultados de las pruebas cutáneas de la tuberculina (RR 2,16; IC del 95%: 1,41 a 3,29; dos ensayos, 1 371 participantes; evidencia de baja calidad).

Comparación de diferentes tipos de incentivos

Los ensayos individuales en subgrupos específicos sugieren que un incentivo inmediato en dinero podría ser más efectivo que retrasar el incentivo hasta la finalización del tratamiento (RR 1,11; IC del 95%: 0,98 a 1,24; un ensayo, 300 participantes; evidencia de baja calidad), los incentivos en dinero podrían ser más efectivos que los incentivos no monetarios (finalización de la profilaxis de la tuberculosis: RR 1,26; IC del 95%: 1,02 a 1,56; un ensayo, 141 participantes; evidencia de baja calidad; retorno para la lectura de la prueba cutánea: CR 1,13; IC del 95%: 1,07 a 1,19; un ensayo, 652 participantes, evidencia de calidad moderada), y los incentivos de dinero más elevados podrían ser más efectivos que los menos elevados (CR 1,08; IC del 95%:1,01 a 1,16; un ensayo, 404 participantes, evidencia de baja calidad).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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