Facilitadores e incentivos materiales para el tratamiento de la tuberculosis

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Los pacientes no siempre siguen el asesoramiento de los profesionales sanitarios cuando se les examina o se les trata por tuberculosis. Los incentivos materiales (como dinero en efectivo, cupones y vales) pueden alentarlos a regresar para obtener los resultados de las pruebas o recibir los tratamientos prescritos. En esta revisión, que analizó los resultados de 11 ensayos controlados aleatorios, se concluyó que los incentivos materiales aumentan el número de pacientes (en determinadas subpoblaciones marginadas, principalmente en hombres) que regresan al consultorio para recibir los resultados de las pruebas para el diagnóstico de la tuberculosis y el número de pacientes que asisten al consultorio para comenzar el tratamiento para la tuberculosis. No hubo pruebas que indicaran que los incentivos aumentan el número de pacientes que finalizan el tratamiento para la tuberculosis latente o activa.

Conclusiones de los autores: 

Hay pruebas limitadas para apoyar el uso de incentivos materiales para mejorar las tasas de retorno con el objetivo de obtener los resultados de las pruebas de diagnóstico de la tuberculosis y el cumplimiento con el tratamiento antituberculoso preventivo. Actualmente los datos están limitados a ensayos en subpoblaciones de consumidores de drogas, en su mayoría hombres, personas sin hogar y de prisioneros en los EE.UU., y por lo tanto no es posible generalizar fácilmente los resultados a la población adulta más amplia o a los países de ingresos bajos o medios donde la carga de tuberculosis es más alta.

Se necesitan estudios adicionales de alta calidad para evaluar los costos y la efectividad de los incentivos para mejorar el cumplimiento con el tratamiento de la tuberculosis a largo plazo.

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Antecedentes: 

El cumplimiento del paciente con la medicación, particularmente en afecciones que necesitan un tratamiento prolongado como la tuberculosis, con frecuencia no es el ideal y puede dar lugar a resultados deficientes del tratamiento. Para mejorar el cumplimiento se han utilizado incentivos materiales (dinero en efectivo, cupones y vales).

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los incentivos materiales en pacientes a los que se les realizan pruebas de diagnóstico o que reciben tratamiento profiláctico o curativo para la tuberculosis.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizó una búsqueda exhaustiva en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); MEDLINE; EMBASE; LILACS; Science Citation Index; y en listas de referencias de publicaciones relevantes; hasta el 22 de junio de 2011.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios de incentivos materiales en pacientes examinados por tuberculosis o que reciben tratamiento para la enfermedad latente o activa.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos revisores verificaron y seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente. Los efectos de las intervenciones se compararon mediante los cocientes de riesgos (CR) y se presentaron con los intervalos de confianza (IC) del 95%. La calidad de las pruebas se evaluó mediante GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron 11 estudios elegibles. Diez se realizaron en los EE.UU.: en adolescentes (un ensayo), en consumidores de drogas inyectables o de cocaína (cuatro ensayos), en adultos sin hogar (tres ensayos) y en prisioneros (dos ensayos). Un ensayo adicional incluyó hombres con desnutrición que recibían tratamiento activo para la tuberculosis en Timor-Leste.

En comparación con la atención normal los incentivos materiales pueden aumentar la tasa de retorno para obtener los resultados de la prueba cutánea de la tuberculina (dos ensayos, 1371 participantes: CR 2,16; IC del 95%: 1,41 a 3,29; pruebas de baja calidad).

De manera similar, los incentivos probablemente mejoran la nueva asistencia al consultorio para iniciar o continuar la profilaxis antituberculosa (tres ensayos, 595 participantes: CR 1,58; IC del 95%: 1,27 a 1,96; pruebas de calidad moderada) y pueden mejorar el cumplimiento posterior de la profilaxis en algunos ámbitos (tres ensayos, 869 participantes: CR 1,79; IC del 95%: 0,70 a 4,58; pruebas de baja calidad).

Actualmente se desconoce si los incentivos pueden mejorar el cumplimiento a largo plazo y la finalización del tratamiento antituberculoso para la enfermedad activa. Sólo un ensayo evaluó estos aspectos y el incentivo, que consistió en una comida caliente diaria, no fue bien recibido por la población debido a la incomodidad de asistir al consultorio al mediodía (un ensayo, 265 participantes, CR 0,98; IC del 95%: 0,86 a 1,12; pruebas de muy baja calidad).

Varios ensayos compararon diferentes formas o niveles de incentivos. Estas comparaciones siguen limitadas a ensayos individuales y no es posible establecer conclusiones sólidas. En resumen, los incentivos con dinero en efectivo pueden tener más efectividad que los incentivos diferentes al dinero en efectivo (retorno para obtener los resultados de las pruebas: un ensayo, 651 participantes: CR 1,13; IC del 95%: 1,07 a 1,19; pruebas de baja calidad, cumplimiento con la profilaxis de la tuberculosis: un ensayo, 141 participantes: CR 1,26; IC del 95%: 1,02 a 1,56; pruebas de baja calidad) y las cantidades mayores de dinero en efectivo pueden tener mayor efectividad que las cantidades inferiores (retorno para obtener los resultados de las pruebas: un ensayo, 404 participantes: CR 1,08; IC del 95%: 1,01 a 1,16; pruebas de baja calidad).

Los incentivos materiales también pueden ser más efectivos que la educación motivacional para mejorar el retorno con el objetivo de obtener los resultados de la prueba cutánea de la tuberculina (pruebas de baja calidad), aunque pueden no ser más efectivos que el asesoramiento de los compañeros o la educación estructurada para mejorar la continuación o el cumplimiento de la profilaxis (pruebas de baja calidad).

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