Nomogramas de inicio del tratamiento con warfarina para la tromboembolia venosa

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La tromboembolia venosa es la presencia de un coágulo sanguíneo que bloquea un vaso sanguíneo dentro del sistema venoso; incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), que puede ser mortal. La tromboembolia venosa ocurre en un 40% a un 60% de los pacientes después de una cirugía ortopédica mayor.

La tromboembolia venosa generalmente es tratada durante un mínimo de cinco días con un anticoagulante administrado a través de inyecciones - heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular - junto con una dosis ajustada de warfarina. La posibilidad de lograr una razón internacional normalizada (RIN) terapéutica cuanto antes mientras se administra warfarina es importante debido a que la misma reduce al mínimo la duración de la medicación administrada a través de inyecciones, infusiones, etc., necesaria para lograr la anticoagulación inmediata y reduce potencialmente los costos y la incomodidad. Aunque un nomograma con una dosis inicial de 5 mg tiende a prevenir la anticoagulación excesiva, un nomograma con una dosis inicial de 10 mg puede lograr una RIN terapéutica más rápidamente.

Se necesitan estudios con pruebas de alta calidad con respecto a la eficacia de los nomogramas con dosis de warfarina de 5 mg y 10 mg. Esta revisión de cuatro estudios con un total de 494 participantes halló que en los pacientes con tromboembolia aguda a partir de los 18 años de edad, existen dudas considerables con respecto al uso de una dosis inicial de 10 mg o 5 mg para la iniciación del tratamiento con warfarina con objeto de lograr una RIN de 2,0 a 3,0 en el quinto día de tratamiento. La heterogeneidad entre los estudios analizados limita la certeza en relación con los nomogramas de inicio del tratamiento con warfarina. No se observaron diferencias entre los nomogramas con una dosis de 5 mg y 10 mg para la tromboembolia venosa recurrente, la hemorragia grave y leve, y la duración de la estancia hospitalaria.

Conclusiones de los autores: 

En pacientes con tromboembolia aguda (TVP o EP) a partir de los 18 años de edad, existen dudas considerables en cuanto al uso de una dosis inicial de 10 mg o de 5 mg para la iniciación del tratamiento con warfarina con objeto de lograr una RIN de 2,0 a 3,0 en el quinto día de tratamiento. La heterogeneidad entre los estudios analizados limita la certeza en relación con los nomogramas óptimos de inicio del tratamiento con warfarina.

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Antecedentes: 

La tromboembolia venosa (TEV) es un trastorno común en los pacientes hospitalizados. Existe una considerable controversia con respecto a la dosificación inicial óptima de warfarina para los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) aguda y embolia pulmonar (EP). La posibilidad de lograr una razón internacional normalizada (RIN) terapéutica con warfarina cuanto antes es importante debido a que la misma reduce al mínimo la duración de la medicación parenteral necesaria para lograr la anticoagulación inmediata y disminuye potencialmente el costo y la incomodidad del tratamiento. Aunque un nomograma con una dosis inicial de 5 mg tiende a prevenir la anticoagulación excesiva, un nomograma con una dosis inicial de 10 mg puede lograr una RIN terapéutica más rápidamente.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia de un nomograma con una dosis de warfarina de 10 mg comparado con un nomograma con una dosis de warfarina de 5 mg en pacientes con TEV.

Estrategia de búsqueda (: 

El coordinador de búsqueda de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) buscó en el registro especializado (última búsqueda enero 2013) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2012, número 12). Los autores de la revisión hicieron búsquedas en PubMed (última búsqueda 10 abril 2013) y en LILACS (última búsqueda 28 febrero 2013). Además, los autores de la revisión contactaron con compañías farmacéuticas.

Criterios de selección: 

Estudios controlados aleatorios que compararan nomogramas de inicio del tratamiento con warfarina de 10 y 5 mg en pacientes con TEV.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Los autores de la revisión contactaron con los autores de los estudios para obtener información adicional.

Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro ensayos que implicaban a 494 participantes. Tres estudios con 383 participantes proporcionaron datos sobre la proporción de participantes que habían logrado una RIN terapéutica el día cinco. Se observó un beneficio significativo de un nomograma con una dosis de warfarina de 10 mg (cociente de riesgos [CR] 1,27; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,05 a 1,54), aunque con una heterogeneidad considerable (I2 = 90%). Los autores de la revisión analizaron cada estudio por separado, ya que no fue posible realizar un análisis de subgrupos. Un estudio mostró un beneficio significativo de un nomograma con una dosis de warfarina de 10 mg para la proporción de pacientes ambulatorios con TEV que habían logrado una RIN terapéutica el día cinco (CR 1,78; IC del 95%: 1,41 a 2,25), con el número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional (NNTB = 3; IC del 95%: 2 a 4); otro estudio reveló un beneficio significativo de un nomograma con una dosis de warfarina de 5 mg en pacientes ambulatorios con TEV (CR 0,58; IC del 95%: 0,36 a 0,93) con un NNTB = 5 (IC del 95%: 3 a 28); un tercer estudio no mostró ninguna diferencia (CR 1,08; IC del 95%: 0,65 a 1,80). No se observó ninguna diferencia en la tromboembolia venosa recurrente (TEVR) a los 90 días cuando el nomograma con una dosis de warfarina de 10 mg se comparó con el nomograma con una dosis de warfarina de 5 mg (CR 1,48; IC del 95%: 0,39 a 5,56); no se observó ninguna diferencia en la hemorragia grave a los 14 días (CR 1,69; IC del 95%: 0,22 a 13,04) y a los 90 días (CR 0,62; IC del 95%: 0,10 a 3,78). No se observaron diferencias en la hemorragia leve a los 14 a 90 días (CR 0,32; IC del 95%: 0,15 a 1,83) ni en la duración de la estancia hospitalaria (diferencia de medias [DM] -2,30 días, IC del 95%: -7,96 a 3,36).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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