Tratamiento a dosis alta con trasplante autólogo de células madre versus quimioterapia o inmunoquimioterapia para el linfoma folicular en adultos

El linfoma folicular es una neoplasia maligna del sistema linfático y un tipo frecuente de linfoma no Hodgkin. El linfoma folicular surge de las células B, afecta principalmente a las personas de edad avanzada y debido a su crecimiento lento se denomina linfoma indolente. El linfoma folicular crece de forma inadvertida durante mucho tiempo y se reconoce debido a un aumento del volumen de los ganglios linfáticos, fiebre, pérdida de peso, sudoración o fatiga. Se denomina linfoma folicular debido a que los ganglios linfáticos afectados muestran estructuras redondeadas llamadas "folículos". Mediante el uso de la tomografía computada, la biopsia de la médula ósea y los análisis de sangre, el linfoma folicular se clasifica en estadios Ann Arbor tempranos I y II o estadios Ann Arbor avanzados III o IV, los cuales se diagnostican en la mayoría de los pacientes. El pronóstico y el tratamiento se relacionan con el grado de la enfermedad al momento del diagnóstico inicial. El escaso número de pacientes en los estadios I o II puede ser curado con radioterapia. En los estadios avanzados III o IV los pacientes se consideran incurables. La quimioterapia más el anticuerpo monoclonal rituximab se considera la estrategia de tratamiento actual para los pacientes sintomáticos en estadios avanzados. Se conocen los efectos positivos del tratamiento a dosis alta con trasplante de las propias células madre de los pacientes (autólogo) en pacientes en estadios avanzados, especialmente sobre la variable supervivencia sin evolución. Sin embargo, esta opción de tratamiento podría tener relativamente más efectos secundarios tardíos relacionados con el tratamiento que la quimioterapia, incluidas las neoplasias malignas secundarias.

Al considerar esta presuposición se evaluó la función del tratamiento a dosis alta seguido del trasplante autólogo de células madre para el tratamiento del linfoma folicular en adultos. En los análisis principales se incluyeron cinco ensayos con 1093 pacientes. Como resultado, los metanálisis de los pacientes que no habían recibido tratamiento anteriormente (cuatro ensayos) no muestran diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la supervivencia, la mortalidad relacionada con el tratamiento ni las neoplasias malignas secundarias entre los pacientes que recibieron tratamiento a dosis alta seguido del trasplante autólogo de células madre y los tratados con quimioterapia solamente. Sin embargo, la quimioterapia a dosis alta y el trasplante de células madre mejoraron significativamente la supervivencia sin evolución (control tumoral). Los eventos adversos fueron más frecuentes en los pacientes que recibieron tratamiento a dosis alta seguido del trasplante autólogo de células madre.

Existe una ventaja de la quimioterapia de dosis alta y el trasplante de células madre en los pacientes con recidiva de la enfermedad, en la supervivencia y en el control tumoral (un ensayo). En este ensayo no se informan datos sobre eventos adversos.

Conclusiones de los autores: 

En resumen, las pruebas disponibles actualmente indican un efecto beneficioso importante del TDA + TACM sobre la SSE en comparación con la quimioterapia o la inmunoquimioterapia en pacientes con LF que no habían recibido tratamiento anteriormente. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la SG, la MRT ni los cánceres secundarios. Estos efectos se confirman en un análisis de subgrupos (un ensayo) que agregó rituximab en ambos brazos de tratamiento. Se necesitan ensayos adicionales que evalúen este enfoque para determinar este efecto de forma más precisa en la era del rituximab. Además, se necesitan datos de seguimientos más largos para determinar si la ventaja con respecto a la SSE se traducirá en una ventaja en la SG en los pacientes con LF que no han recibido tratamiento anteriormente.

Hay pruebas de que el TDA + TACM es ventajoso en pacientes con LF recidivante.

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Antecedentes: 

El linfoma folicular (LF) es el linfoma indolente más frecuente y el segundo linfoma no Hodgkin (LNH) más común en el mundo occidental. El tratamiento estándar generalmente incluye rituximab y quimioterapia. El tratamiento a dosis alta (TDA) seguido del trasplante autólogo de células madre (TACM) es una opción para los pacientes con estadios avanzados o para el tratamiento de segunda línea, y da lugar a mejorías en las tasas de supervivencia sin evolución (SSE). Sin embargo, el impacto del TDA y del TACM todavía es incierto debido a que hay indicios de un aumento en el riesgo de presentar un segundo cáncer.

Objetivos: 

Se realizó una revisión sistemática con metanálisis de los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon el TDA más TACM con quimioterapia o inmunoquimioterapia en pacientes con LF con respecto a la supervivencia general (SG), la SSE, la mortalidad relacionada con el tratamiento (MRT), los eventos adversos y las neoplasias malignas secundarias.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas de ECA en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, así como en actas de congresos desde enero de 1985 hasta septiembre de 2011. Dos revisores verificaron los resultados de la búsqueda de forma independiente.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que compararon quimioterapia o inmunoquimioterapia con TDA seguido de TACM en adultos con LF recidivante o que no habían recibido tratamiento anteriormente.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) como medidas del efecto para la SG y la SSE, así como los riesgos relativos para las tasas de respuesta. Dos revisores extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos de forma independiente.

Resultados principales: 

Las estrategias de búsqueda dieron lugar a 3046 referencias potencialmente relevantes. De éstas, se incluyeron cinco ECA con 1093 pacientes; cuatro ensayos con pacientes que no habían recibido tratamiento anteriormente y un ensayo con pacientes con recidiva. En general se considera que la calidad de los cinco ensayos es moderada. Todos los ensayos informaron que fueron aleatorios y se consideraron estudios abiertos debido a que generalmente en los ensayos que evalúan el trasplante de células madre no se realiza cegamiento. Debido al escaso número de estudios en cada análisis (cuatro o menos), la cuantificación de la heterogeneidad no fue confiable y no se evaluó en detalle. Una fuente de sesgo potencial son las dudas con respecto al cálculo del CRI. Para la SG, el CRI tuvo que calcularse para tres ensayos a partir de las curvas de supervivencia; la SSE debió calcularse para dos ensayos.

Se encontró un aumento estadísticamente significativo en la SSE en pacientes que no habían recibido tratamiento anteriormente para el LF en el brazo de TDA + TACM (CRI = 0,42 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,33 a 0,54]; p < 0,00001). Sin embargo, este efecto no se traduce en una ventaja estadísticamente significativa de la SG (CRI = 0,97; IC del 95%: 0,76 a 1,24; p < 0,81). El subgrupo de ensayos que agregaron rituximab en ambos brazos de intervención (un ensayo) confirma estos resultados, y tuvo que interrumpirse de forma temprana después de un análisis intermedio debido a una ventaja estadísticamente significativa de la SSE en el brazo de TDA + TACM (SSE: CRI = 0,36; IC del 95%: 0,23 a 0,55; SG: CRI = 0,88; IC del 95%: 0,40 a 1,92). En los cuatro ensayos con pacientes que no habían recibido tratamiento anteriormente no hay diferencias estadísticamente significativas entre el brazo de TDA + TACM y el brazo control en cuanto a la MRT (RR = 1,28; IC del 95%: 0,25 a 6,61; p = 0,77), la leucemia mieloide aguda secundaria / los síndromes mielodisplásicos (RR = 2,87; IC del 95%: 0,7 a 11,75; p = 0,14) o los tumores sólidos (RR = 1,20; IC del 95%: 0,25 a 5,77; p = 0,82). Pocas veces se informaron eventos adversos y se observaron con mayor frecuencia en pacientes que recibieron TDA + TACM (principalmente infecciones y toxicidad hematológica).

En los pacientes con LF recidivante hay algunas pruebas (un ensayo, n = 70) de que el TDA + TACM es ventajoso en cuanto a la SSE y la SG (SSE: CRI = 0,30; IC del 95%: 0,15 a 0,61; SG: CRI = 0,40; IC del 95%: 0,18 a 0,89). En este ensayo no se informaron resultados de MRT, eventos adversos ni cánceres secundarios.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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