Intervenciones nutricionales para los pacientes con un trasplante hepático

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El estado nutricional deficiente es un problema frecuente en pacientes que esperan un trasplante hepático y es un factor de riesgo de morbilidad y mortalidad postrasplante. El estado nutricional puede empeorar rápidamente en el período posoperatorio debido a la desnutrición preoperatoria, el estrés del procedimiento quirúrgico, el tratamiento inmunosupresor y en algunos pacientes, disfunción hepática o renal o septicemia. Las intervenciones nutricionales para los pacientes en lista de espera para un trasplante hepático incluyen suplementos nutricionales que brindan proteínas, grasas y carbohidratos adicionales así como las formulaciones adaptadas al hígado que también contienen aminoácidos de cadena ramificada. Las intervenciones nutricionales después del trasplante hepático constan de la nutrición parenteral o enteral y de la administración de suplementos nutricionales orales durante la fase posoperatoria.

Esta revisión sistemática de 13 ensayos clínicos aleatorios encontró que no existen pruebas convincentes sobre los efectos beneficiosos de las intervenciones nutricionales para pacientes con trasplante de hígado. En consecuencia, no se puede recomendar ninguna intervención específica. Se necesita más investigación para identificar las intervenciones nutricionales eficaces para pacientes antes y después del trasplante hepático.

Conclusiones de los autores: 

No se pudieron identificar las intervenciones nutricionales que parecieron ofrecer beneficios convincentes para pacientes con trasplante de hígado. Se necesitan ensayos clínicos aleatorios adicionales con bajo riesgo del sesgo y tamaños de la muestra potentes.

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Antecedentes: 

La desnutrición es un problema frecuente para los pacientes que esperan un trasplante hepático ortotópico y un factor de riesgo de morbilidad postrasplante. Todavía se debate la decisión de iniciar una nutrición enteral o parenteral, y en qué pacientes y en qué momento. Los efectos de los suplementos nutricionales administrados antes o después del trasplante hepático, o ambos, siguen siendo poco claros.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la nutrición enteral y parenteral así como de los suplementos nutricionales orales para pacientes antes y después de un trasplante hepático.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group, marzo 2012), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, número 2 de 12, 2012, en The Cochrane Library), MEDLINE (enero 1946 hasta marzo 2012), EMBASE (enero 1974 hasta marzo 2012), Science Citation Index Expanded (enero 1900 hasta marzo 2012), Social Science Citation Index (enero 1961 hasta octubre 2010), y listas de referencias de artículos. También se estableció contacto con fabricantes y expertos en el campo y se realizaron búsquedas manuales en revistas relevantes y actas de congresos (desde 1997 hasta octubre 2010).

Criterios de selección: 

Se consideraron para la inclusión los ensayos clínicos aleatorios de diseño paralelo o cruzado que evaluaban los efectos beneficiosos o perjudiciales de la nutrición enteral o parenteral o los suplementos nutricionales orales para pacientes antes y después del trasplante hepático.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los ensayos y extrajeron los datos. Los datos dicotómicos se informaron como odds ratios (OR) y los datos continuos como diferencias de medias (DM) junto con los intervalos de confianza del 95% (IC) correspondientes. El metanálisis no fue posible debido a la heterogeneidad clínica de las intervenciones incluidas.

Resultados principales: 

Trece ensayos cumplieron los criterios de inclusión. Cuatro publicaciones no informaron los resultados predefinidos en el protocolo de la revisión y tampoco se pudieron obtener otros resultados ni datos adicionales clínicamente relevantes. Nueve ensayos podían proporcionar datos para la revisión. La mayoría de los 13 ensayos incluidos fueron pequeños y con alto riesgo de sesgo. Los metanálisis no fueron posibles debido a la heterogeneidad clínica de las intervenciones.

No se identificaron intervenciones posiblemente beneficiosas.

Para las intervenciones de efectividad desconocida,

la nutrición enteral posoperatoria comparada con la nutrición parenteral posoperatoria pareció no tener ningún efecto beneficioso o perjudicial sobre los resultados clínicos. La nutrición parenteral que contiene proteínas, grasas, carbohidratos y aminoácidos de cadena ramificada con o sin alanil-glutamina pareció no tener ningún efecto beneficioso sobre los resultados de supervivencia a uno y tres años comparada con una solución de dextrosa al 5% y la solución salina normal. La inmunonutrición enteral con Supportan® no pareció tener algún efecto sobre la aparición del rechazo inmunológico comparada con la nutrición enteral con Fresubin®.

Hay pruebas débiles de que, comparado con un asesoramiento dietético estándar, el agregado de un suplemento nutricional a la dieta habitual de pacientes durante el período de espera de un trasplante hepático tuvo efecto sobre los resultados clínicos después del trasplante. La combinación de la nutrición enteral y la nutrición parenteral más dipéptidos de glutamina pareció ser beneficiosa en la reducción de la estancia hospitalaria después del trasplante hepático comparada con la nutrición parenteral estándar (diferencia de medias (DM) -12,20 días; IC del 95%: -20,20 a -4,00). Hay pruebas débiles de que el uso de la nutrición parenteral más aminoácidos de cadena ramificada tuvo un efecto sobre los resultados clínicos comparado con la nutrición parenteral estándar, pero ambas fueron beneficiosas en la reducción de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos en comparación con una solución de glucosa estándar (DM -2,40; IC del 95%: -4,29 a -0,51 y DM -2,20 días; IC del 95%: -3,79 a -0,61). Hay pruebas débiles de que el agregado del omega 3 de aceite de pescado a la nutrición parenteral redujo la duración de la estancia hospitalaria después del trasplante hepático (diferencia de medias -7,1 días; IC del 95%: -13,02 a -1,18) y la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos después del trasplante hepático (DM -1,9 días; IC del 95%: -1,9 a -0,22).

Para las intervenciones con pocas probabilidades de ser beneficiosas, hay un riesgo significativo mayor en los rechazos agudos de pacientes desnutridos con antecedentes de encefalopatía y que fueron tratados con el suplemento nutritivo Ensure® en comparación con la dieta habitual sola (DM 0,70 eventos por paciente; IC del 95%: 0,08 a 1,32).

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