Intervenciones quirúrgicas versus conservadoras para el tratamiento de la luxación acromioclavicular del hombro en adultos

Este es un resumen de la investigación sobre los efectos de la cirugía en comparación con métodos de tratamiento no quirúrgicos (conservadores) para la luxación de la articulación acromioclavicular.

Antecedentes

La articulación acromioclavicular se localiza en la parte superior del hombro. Es la articulación entre la clavícula y el acromion (una proyección del omóplato que se encuentra en el extremo del hombro). La luxación de la articulación acromioclavicular es una de las lesiones de hombro tratada con mayor frecuencia en la población deportista activa. Es una lesión común del hombro en ciclistas y deportistas de contacto como futbolistas, boxeadores y practicantes de artes marciales. La luxación ocurre habitualmente en hombres jóvenes que se caen y sufren un impacto directo en la parte superior del hombro. La mayoría de las luxaciones acromioclaviculares se tratan sin cirugía, especialmente las que presentan una separación menos grave entre los huesos. El tratamiento no quirúrgico o conservador implica la inmovilización del brazo. Sin embargo, el resultado puede ser menos satisfactorio cuando ocurre una luxación más grave. Los tratamientos quirúrgicos involucran el reposicionamiento de las partes articulares y la reparación o reconstrucción de los ligamentos rotos.

Resultados de la búsqueda

Se realizaron búsquedas en las bases de datos médicas hasta junio 2019 y se incluyeron seis ensayos con 357 participantes, principalmente hombres adultos jóvenes. Todos los estudios compararon la fijación quirúrgica (mediante tornillos, placas, clavos u otros dispositivos para estabilizar la articulación dislocada) con un método conservador (inmovilización con uno de tres tipos de cabestrillos o una férula especialmente diseñada). En todos los ensayos, también se realizó el sostén del brazo con un cabestrillo o un dispositivo similar después de la cirugía. Cuando se describieron, ambos grupos recibieron rehabilitación con ejercicios.

Resultados clave

Se encontró que la cirugía en comparación con el tratamiento conservador puede no mejorar la funcionalidad del hombro, el retorno a las actividades anteriores (deportivas y laborales) o la calidad de vida al año. Se encontró evidencia de que a las seis semanas, estos resultados pueden ser mejores después del tratamiento conservador, lo que indica una recuperación más temprana. No está claro si existe una diferencia entre la cirugía y el tratamiento conservador en cuanto al dolor al año, el fracaso del tratamiento que generalmente da lugar a una cirugía secundaria o en cuanto al descontento del paciente con la apariencia del hombro. La revisión encontró más complicaciones en el grupo de cirugía, que se relacionaron principalmente con el material quirúrgico o con la infección causada por la cirugía. Por el contrario, las complicaciones en el grupo tratado de manera conservadora incluyeron principalmente molestias. El riesgo de dichas complicaciones varió entre los seis estudios y es probable que dependa del tipo de cirugía realizada. Las complicaciones quirúrgicas fueron más frecuentes en los ensayos anteriores, que incluyeron tipos de cirugía que se utilizan con poca frecuencia en la actualidad.

Calidad de la evidencia

Los seis estudios presentaron deficiencias que podrían afectar la fiabilidad de los resultados. Se consideró que la evidencia para todos los resultados fue de calidad baja o muy baja.

Conclusiones

La evidencia de calidad baja indica que la cirugía puede no proporcionar beneficios al año por sobre el tratamiento conservador para las luxaciones acromioclaviculares en adultos. Los estudios de buena calidad adicionales pueden ayudar a resolver esta incertidumbre y cambiar estas conclusiones.

Conclusiones de los autores: 

Hay evidencia de calidad baja de que el tratamiento quirúrgico no tiene beneficios adicionales en cuanto a la funcionalidad, el retorno a las actividades anteriores y la calidad de vida al año en comparación con el tratamiento conservador. Sin embargo, hay evidencia de calidad baja de que los pacientes tratados de forma conservadora presentaron una mejoría en la funcionalidad a las seis semanas en comparación con el tratamiento quirúrgico. Hay evidencia de calidad muy baja de poca diferencia entre los dos tratamientos en cuanto a dolor al año, el fracaso del tratamiento que generalmente resulta en la cirugía secundaria o la satisfacción del paciente con el resultado estético. Aunque la cirugía puede dar lugar a que más pacientes experimenten eventos adversos, este hecho varió entre los ensayos, y se observó con mayor frecuencia en relación con técnicas como la fijación con alambres de Kirschner, que en la actualidad se utilizan con muy poca frecuencia. Es necesario considerar el equilibrio en cuanto a los riesgos entre los resultados individuales: por ejemplo, los eventos adversos quirúrgicos, incluida la infección o la dehiscencia de la herida y las complicaciones relacionadas con el material quirúrgico, frente al riesgo de eventos adversos que pueden asociarse más comúnmente con el tratamiento conservador, como los síntomas persistentes o las molestias, o ambos.

Se requieren ensayos aleatorios de poder estadístico suficiente, de buena calidad e informados adecuadamente sobre las intervenciones quirúrgicas en uso comparadas con el tratamiento conservador para lesiones bien definidas.

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Antecedentes: 

La luxación de la articulación acromioclavicular es una de las lesiones más comunes del hombro en una población deportista activa. Sigue la polémica de si debe tratarse quirúrgicamente. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2010.

Objetivos: 

Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de las intervenciones quirúrgicas versus conservadoras (no quirúrgicas) para el tratamiento de las luxaciones acromioclaviculares en adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (hasta junio 2019), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (La Biblioteca Cochrane 2019, número 6), MEDLINE (1946 hasta junio 2019), Embase (1980 hasta junio 2019), LILACS (1982 hasta junio 2019), registros de ensayos y listas de referencias de artículos. No hubo restricciones en base al idioma o el estado de la publicación.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos aleatorios y cuasialeatorios que compararon el tratamiento quirúrgico con el conservador de la luxación acromioclavicular en adultos.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores de revisión, de forma independiente, realizaron la selección y el cribado de estudios, la evaluación del riesgo de sesgo y la extracción de datos. Se agruparon los datos cuando fue apropiado y se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia para cada resultado.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco ensayos aleatorios y un ensayo cuasialeatorio. Los ensayos incluidos habían reclutado a 357 participantes, en su mayoría hombres adultos jóvenes, con luxación acromioclavicular aguda. La solidez de los hallazgos en todos los estudios fue limitada debido a las características del diseño, normalmente la falta de cegamiento, que conllevan un riesgo alto de sesgo. La fijación de la articulación acromioclavicular mediante placas gancho, dispositivos de suspensión canalizados, tornillos coracoclaviculares, clavos acromioclaviculares o alambres (generalmente roscados) se comparó con el sostén del brazo con un cabestrillo o dispositivo similar. Después de la cirugía, también se realizó el sostén del brazo con un cabestrillo o dispositivo similar en todos los ensayos. Cuando se describieron, ambos grupos de los ensayos recibieron rehabilitación con ejercicios. Se disminuyó la calidad de la evidencia para todos los resultados al menos en dos niveles, normalmente debido al riesgo grave de sesgo y la imprecisión grave.

La evidencia de calidad baja de dos estudios no mostró una diferencia entre los grupos en la funcionalidad del hombro al año, evaluada mediante el Disability of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire (DASH) (0 [mejor funcionalidad] a 100 [peor funcionalidad]): diferencia de medias (DM) 0,73 puntos, intervalo de confianza (IC) del 95%: -2,70 a 4,16; 112 participantes. Estos resultados fueron consistentes con otras medidas de la funcionalidad al año de seguimiento o más, incluidas las puntuaciones de resultado no validadas informadas por tres estudios. Existe evidencia de calidad baja de que la funcionalidad a las seis semanas puede ser mejor después del tratamiento conservador, lo que indica una recuperación más temprana. La evidencia de calidad muy baja de un ensayo no encontró diferencias entre los grupos en cuanto a los participantes que informaron dolor al año: cociente de riesgos (CR) 1,32; IC del 95%: 0,54 a 3,19; 79 participantes. Existe evidencia de calidad muy baja de que la cirugía puede no reducir el riesgo de fracaso del tratamiento, lo que generalmente resulta en una cirugía secundaria no habitual: 14/168 versus 15/174; CR 0,99; IC del 95%: 0,51 a 1,94; 342 participantes, 6 estudios. La principal fuente de fracaso del tratamiento fueron las complicaciones relacionadas con los implantes quirúrgicos en el grupo de cirugía y los síntomas persistentes, principalmente molestias, debido a la luxación acromioclavicular en el grupo tratado de forma conservadora.

Hay evidencia de baja calidad de dos estudios de que puede haber poca o ninguna diferencia entre los grupos en el retorno a las actividades anteriores (deportivas o laborales) al año: 57/67 versus 62/70; CR 0,96; IC del 95%: 0,85 a 1,10; 137 participantes, 2 estudios. La evidencia de calidad baja pero consistente de cuatro estudios indicó una recuperación más temprana en los participantes tratados de forma conservadora en comparación con los tratados con cirugía. Hay evidencia de calidad baja de ninguna diferencia clínicamente importante entre los grupos al año en las puntuaciones de la calidad de vida, medida con la 36-item o 12-item Short Form Health Survey (SF-36 o SF-12) (escala de 0 a 100, donde 100 es la mejor puntuación), ya sea en el componente físico (DM -0,63; IC del 95%: -2,63 a 1,37; 122 participantes, 2 estudios) o en el componente mental (DM 0,47 puntos; IC del 95%: -1,51 a 2,44; 122 participantes). Hay evidencia de calidad muy baja y clínicamente heterogénea de un mayor riesgo de eventos adversos después de la cirugía: 45/168 versus 16/174; CR 2,82; IC del 95%: 1,65 a 4,82; 342 participantes, 6 estudios; I2 = 48%. Los resultados adversos comunes incluyeron complicaciones o molestias causadas por el material quirúrgico (18,5%) e infección (8,7%) en el grupo de cirugía y síntomas persistentes (7,1%), principalmente molestias, en el grupo tratado de forma conservadora. La mayoría de las complicaciones quirúrgicas ocurrieron en estudios anteriores que evaluaron dispositivos ya obsoletos, conocidos por su riesgo elevado de complicaciones. La evidencia de calidad muy baja de un estudio (70 participantes) indica que no se sabe si existe una diferencia entre los grupos en la insatisfacción de los pacientes con los resultados estéticos.

Debe observarse que la evidencia en cuanto a la función, el retorno a las actividades anteriores y la calidad de vida provino de los dos estudios realizados más recientemente, que evaluaron los dispositivos e intervenciones utilizados en la actualidad en poblaciones de participantes claramente definidas, que representaban la población percibida con más frecuencia y para la cual existe incertidumbre sobre el uso de la cirugía. No hubo datos suficientes para realizar el análisis de subgrupos relacionado con el tipo de lesión ni sobre si la cirugía incluyó o no la reconstrucción del ligamento.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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