Intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de la fractura aguda o la consolidación viciosa del tercio medio de la clavícula

Esta traducción está desactualizada. Por favor, haga clic aquí para ver la versión en inglés más reciente de esta revisión.

Antecedentes y objetivos

La fractura de clavícula es una lesión frecuente y representa hasta el 4% de todas las fracturas. Aunque la mayoría de los pacientes con fracturas agudas (recientes) puede recibir tratamiento conservador, como el uso de una férula, para algunos tipos de fracturas se requiere una cirugía. La consolidación viciosa de la clavícula, que resulta del fracaso en la consolidación de la fractura, generalmente se trata quirúrgicamente cuando un paciente presenta dolor y dificultades para utilizar el hombro.

Esta revisión tiene como objetivo evaluar los efectos, principalmente en el dolor y la función a largo plazo de diferentes métodos para el tratamiento quirúrgico de la fractura y la consolidación viciosa de la clavícula.

Resultados de la búsqueda

Se realizaron búsquedas en la literatura científica hasta el 27 de junio de 2014 y se encontraron siete estudios relevantes con 398 participantes. Los siete estudios pequeños tenían limitaciones metodológicas que pueden afectar a la fiabilidad de sus hallazgos. Los tipos de fijación quirúrgica evaluados fueron las placas de compresión dinámica, las placas de compresión dinámica de bajo contacto y los clavos intramedulares. Las placas de compresión dinámica se atornillan a la clavícula y aplican presión entre los extremos fracturados; las placas de compresión dinámica de bajo contacto son similares, aunque están diseñadas para tener menos contacto con el hueso subyacente. Algunas placas de compresión pueden ser fabricadas a la medida de los contornos tridimensionales del hueso antes de la aplicación. A diferencia de una placa de compresión, que se fija a la superficie externa de la clavícula, el clavo intramedular se inserta en la "cavidad" interna del hueso para abarcar y estabilizar la fractura.

Resultados clave

Cuatro estudios de calidad deficiente compararon la fijación intramedular con la fijación con placas en 160 pacientes con fracturas agudas de la clavícula. Los datos combinados de tres estudios no mostraron una diferencia clínicamente importante entre los dos tipos de cirugía en la función del brazo superior al momento del seguimiento a largo plazo a los seis meses o más. Los estudios encontraron poca diferencia entre la fijación intramedular y la fijación con placas en el dolor, el fracaso del tratamiento que dio lugar a una cirugía no habitual o el tiempo hasta la consolidación de la fractura (tres ensayos). Los datos agrupados de los cuatro estudios indicaron que menos pacientes tuvieron eventos adversos como infección o dispositivo prominente o molesto después de la fijación intramedular, aunque no se pudo descartar el resultado contrario de que menos pacientes presentaran eventos adversos después de la fijación con placas.

Un ensayo de calidad deficiente que incluyó 36 participantes comparó dos tipos de placas para el tratamiento de la consolidación viciosa de la fractura del tercio medio de la clavícula. El ensayo encontró que los participantes que recibieron una placa de compresión dinámica de bajo contacto informaron una mejor calidad de vida al año posterior a la cirugía y regresaron al trabajo antes que los pacientes que recibieron una placa de compresión dinámica estándar. El segundo ensayo, que también fue de calidad deficiente, concluyó que hubo ventajas con el uso de la fijación con clavos intramedulares en comparación con la fijación con placas en 69 personas con fractura aguda o consolidación viciosa. El tercer ensayo que incluyó 133 participantes fue un estudio bien realizado, pero no tuvo el tamaño suficiente para ser concluyente. Comparó dos técnicas diferentes de colocación de placas para la fijación de fracturas de clavícula desplazadas. Este ensayo encontró que una técnica en la que la placa se conforma en tres dimensiones antes de ser fijada a la clavícula proporcionó mejores resultados que la colocación de la placa en la región superior de la clavícula.

Conclusiones y calidad de las pruebas

Se consideró que las pruebas sobre las cuatro comparaciones fueron de calidad baja o muy baja debido a que los estudios tuvieron riesgo de sesgo debido a métodos deficientes y a que los datos fueron demasiado escasos para tener seguridad en cuanto a que los resultados no se debieron al azar. Lo anterior significa que no hay seguridad con respecto a que los resultados proporcionaran una imagen verdadera de las diferencias clínicamente importantes entre los métodos de cirugía comparados. Por lo tanto, se concluye que las pruebas con respecto a la efectividad de diferentes métodos de intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de la fractura y la consolidación viciosa de la clavícula son muy limitadas y se justifica la realización de más estudios.

Conclusiones de los autores: 

Se dispone de pruebas limitadas y de baja calidad de ensayos controlados aleatorios con respecto a la efectividad de diferentes métodos de fijación quirúrgica de la fractura y la consolidación viciosa del tercio medio de la clavícula. Es probable que las pruebas de cuatro ensayos en curso informen la práctica para las comparaciones de la fijación intramedular versus con placas y las placas anteriores versus superiores para las fracturas agudas en una actualización futura. Se necesitan ensayos aleatorios adicionales pero, para optimizar el esfuerzo de investigación, deben estar precedidos por estudios de investigación dirigidos a determinar preguntas prioritarias.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Esta revisión analiza dos cuadros clínicos: la fractura aguda de clavícula y la consolidación viciosa que resulta del fracaso de la consolidación de la fractura. La fractura de la clavícula representa cerca del 4% de todas las fracturas. Aunque el tratamiento de este tipo de fractura en general no es quirúrgico, con frecuencia se requiere una cirugía para algunos tipos de fracturas y para la consolidación viciosa del tercio medio de la clavícula. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2009.

Objetivos: 

Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de diferentes métodos de tratamiento quirúrgico para la fractura aguda o la consolidación viciosa del tercio medio de la clavícula.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (27 junio 2014), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2014, número 5), MEDLINE (1966 hasta junio, semana 3, 2014), EMBASE (1988 hasta 2014, semana 25), LILACS (1982 hasta 27 junio 2014), registros de ensayos y listas de referencias de artículos. No hubo restricciones de idioma ni de publicación.

Criterios de selección: 

Se consideraron los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que evaluaron cualquier intervención quirúrgica para el tratamiento de los pacientes con fractura o consolidación viciosa del tercio medio de la clavícula. Los resultados primarios fueron la función o la discapacidad del hombro, el dolor y el fracaso del tratamiento (medido de acuerdo al número de participantes sometidos o que se consideraron para una intervención quirúrgica secundaria no habitual para la consolidación viciosa sintomática, la consolidación viciosa u otras complicaciones).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores seleccionaron los ensayos elegibles, evaluaron el riesgo de sesgo y realizaron la verificación cruzada de los datos de forma independiente. Cuando fue apropiado, se agruparon los resultados de los ensayos comparables.

Resultados principales: 

Se incluyeron siete ensayos en esta revisión con 398 participantes. En esta actualización, cuatro ensayos eran nuevos.

Los cuatro ensayos nuevos (160 participantes) compararon la fijación intramedular con la reducción abierta y la fijación interna con placas para el tratamiento de las fracturas agudas del tercio medio de la clavícula en adultos. Pruebas de baja calidad de los cuatro ensayos indicaron que la fijación intramedular no dio lugar a una mejoría clínicamente importante en la función de la parte superior del brazo (a pesar de una diferencia estadísticamente significativa a su favor: diferencia de medias estandarizada 0,45; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,08 a 0,81; 120 participantes, tres ensayos) al seguimiento a largo plazo a los seis meses o más. Pruebas de muy baja calidad indicaron poca diferencia entre la fijación intramedular y la fijación con placas en el dolor (un ensayo), el fracaso del tratamiento que dio lugar a intervención quirúrgica no habitual (2/68 con la fijación intramedular versus 3/65 con la fijación con placas; cociente de riesgos 0,69; IC del 95%: 0,16 a 2,97; cuatro ensayos) o el tiempo hasta la consolidación clínica de la fractura (tres ensayos). Hubo pruebas de muy baja calidad de una menor incidencia de participantes con eventos adversos (principalmente infección, resultado estético deficiente y dispositivo sintomático) en el grupo de fijación intramedular (18/68 con la fijación intramedular versus 27/65 con la fijación con placas; CR 0,64; IC del 95%: 0,39 a 1,03) aunque el IC de los resultados agrupados también incluyó la posibilidad pequeña de una menor incidencia en el grupo de fijación con placas. Ninguno de los cuatro ensayos informó sobre la calidad de vida o el retorno a las actividades anteriores. Hay pruebas en espera a partir de dos ensayos en curso que planificaron incluir 245 participantes y prueban esta comparación.

Hubo pruebas de calidad baja o muy baja de tres ensayos pequeños, y cada uno prueba una comparación diferente. Los tres ensayos tuvieron características de diseño que conllevaron un riesgo alto de sesgo, lo que limita potencialmente la confiabilidad de los resultados. Las placas de compresión dinámica de bajo contacto parecieron estar asociadas con una función del miembro superior significativamente superior al año de la cirugía, consolidación de la fractura y retorno al trabajo tempranos, y una incidencia menor de síntomas relacionados con el implante cuando se compararon con una placa de compresión dinámica estándar en 36 adultos con consolidación viciosa sintomática del tercio medio de la clavícula. Un ensayo cuasialeatorio (69 participantes) comparó los clavos de Knowles versus una placa para el tratamiento de la fractura o la consolidación viciosa del tercio medio de la clavícula. Los clavos de Knowles parecieron asociarse con niveles inferiores de dolor y uso de analgésicos posoperatorios y una reducción en la incidencia de síntomas asociados con el implante. Un estudio (133 participantes) halló que una técnica tridimensional para la fijación con una placa de reconstrucción se asoció con una incidencia significativamente inferior de consolidación viciosa sintomática tardía en comparación con el abordaje quirúrgico estándar a través de la región superior. Hay pruebas en espera a partir de dos ensayos en curso que planificaron la inclusión de 130 participantes y comparan placas anteriores versus superiores para las fracturas agudas.

Share/Save