Pregunta de la revisión
¿La administración de suplementos de antioxidantes orales, en comparación con placebo, ningún tratamiento u otro antioxidante, mejora los desenlaces de fertilidad para los hombres con subfertilidad?
Antecedentes
Se puede considerar que una pareja tiene problemas de fertilidad si ha tratado de concebir durante un año o más sin éxito. Muchos hombres con subfertilidad que reciben tratamiento para la fertilidad también toman suplementos alimentarios con la esperanza de mejorar su fertilidad. Este tratamiento puede ser muy estresante para los hombres y sus parejas. Es importante que las parejas tengan acceso a evidencia de alta certeza que les permitirá tomar decisiones fundamentadas acerca de la ingesta de un suplemento antioxidante. Lo anterior es especialmente importante porque la mayoría de los suplementos con antioxidantes no están sujetos a una normativa. Esta revisión intentó evaluar si los suplementos con antioxidantes orales, tomados por hombres con subfertilidad, aumentarían las probabilidades de que una pareja logre un embarazo (clínico) confirmado por ecografía y en último término el nacimiento de un bebé (nacido vivo). Esta revisión no examinó la administración de antioxidantes en hombres con espermatozoides normales.
Características de los estudios
Los autores Cochrane realizaron una revisión que incluyó 90 ensayos controlados aleatorizados que compararon 18 antioxidantes diferentes con placebo, ningún tratamiento u otro antioxidante en una población de 10 303 hombres con subfertilidad. La franja de edad de los participantes fue de 18 a 65 años; formaban parte de una pareja que había sido derivada a una consulta de fertilidad y algunos recibían un tratamiento de fertilidad. La evidencia está actualizada hasta febrero de 2021.
Resultados principales
Los antioxidantes se pueden asociar con un aumento de las tasas de nacidos vivos y embarazo clínico. Sobre la base de la población estudiada y en cuanto a los nacidos vivos, se esperaría que de 100 hombres con subfertilidad que no toman antioxidantes, 16 parejas tuvieran un bebé. En los hombres subfértiles que toman antioxidantes, entre 17 y 27 de cada 100 parejas tendrían un bebé. Cuando los estudios con alto riesgo de sesgo se retiraron del análisis no hubo evidencia de un aumento de los nacidos vivos en la población que tomaba antioxidantes. En las personas en las que se evaluó el embarazo clínico, se esperaría que de 100 hombres con subfertilidad que no toman antioxidantes, 15 parejas tuvieran un embarazo clínico. En los hombres subfértiles que toman antioxidantes, entre 20 y 30 de cada 100 parejas tendrían un embarazo clínico. La información sobre los episodios adversos fue deficiente. Solo seis estudios notificaron el aborto espontáneo. En estos estudios, el aborto espontáneo no se produjo con mayor frecuencia en el grupo que utilizó antioxidantes en comparación con el grupo con placebo o sin tratamiento. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para establecer conclusiones acerca del uso de antioxidantes y el riesgo de aborto. El uso de antioxidantes podría asociarse a un mayor número de molestias estomacales leves, con una frecuencia del 2% en los hombres subfértiles que no toman antioxidantes, y entre el 2% y el 7% en los hombres que toman antioxidantes. Los suplementos orales podrían causar molestias como náuseas o dolor de estómago.
Conclusión de los autores y certeza de la evidencia
La administración de suplementos con antioxidantes a hombres con subfertilidad de una pareja que acude a una consulta de fertilidad podría aumentar la probabilidad de lograr un nacido vivo; sin embargo, la certeza general de la evidencia de solo 12 ensayos controlados aleatorizados pequeños o medianos fue muy baja. La evidencia de certeza baja indica que podrían aumentar las tasas de embarazo clínico. En general, no hay evidencia acerca de un aumento en el riesgo de aborto espontáneo. La evidencia de certeza baja indica que los antioxidantes podrían estar asociados con más molestias digestivas. A las parejas con subfertilidad se les debe informar de que, en general, la evidencia actual no es concluyente debido a la información deficiente de los métodos, la falta de información sobre las tasa de nacidos vivos y de embarazo clínico, la imprecisión debida a las bajas tasas de episodios adversos, la alta cifra de abandonos y los tamaños pequeños de los grupos de estudio. Aún se necesitan más ensayos aleatorizados controlados con placebo y bien diseñados que informen sobre los embarazos y los nacidos vivos, para aclarar la función exacta de los antioxidantes.
En esta revisión, hay evidencia de calidad muy baja de 12 ensayos controlados aleatorios pequeños o medianos que indica que la administración de suplementos antioxidantes en hombres con subfertilidad podría mejorar las tasas de nacidos vivos de las parejas que asisten a clínicas reproductivas. La evidencia de certeza baja indica que podrían aumentar las tasas de embarazo clínico. No existe evidencia de un aumento del riesgo de aborto espontáneo; sin embargo, los antioxidantes pueden provocar más molestias digestivas leves, según evidencia de certeza muy baja. A las parejas con subfertilidad se les debe informar de que, en general, la evidencia actual no es concluyente según el riesgo grave de sesgo debido al informe deficiente de los métodos de asignación al azar, la falta de información sobre los desenlaces clínicos de tasa de nacidos vivos y de embarazo clínico, a la exclusión de participantes a menudo poco clara o incluso alta, y también a la imprecisión debida con frecuencia a las bajas tasas de eventos y los tamaños muestrales en general pequeños. Todavía se necesitan más ensayos aleatorizados bien diseñados controlados con placebo que estudien la infertilidad masculina y que informen sobre los embarazos y los nacidos vivos, para aclarar la función exacta de los antioxidantes.
La incapacidad para tener descendencia afecta a entre el 10% y el 15% de las parejas en todo el mundo. Se calcula que el factor masculino representa hasta la mitad de los casos de infertilidad, y se considera que entre el 25% y el 87% de la subfertilidad masculina se debe al efecto del estrés oxidativo. Se cree que la administración de suplementos orales con antioxidantes mejora la calidad de los espermatozoides al reducir el daño oxidativo. Los antioxidantes están ampliamente disponibles y tienen un bajo coste en comparación con otros tratamientos de fertilidad; sin embargo, la mayoría de los antioxidantes no están controlados por la normativa y la evidencia de su efectividad es poco clara. Se compararon los efectos beneficiosos y los riesgos de diferentes antioxidantes utilizados para la subfertilidad masculina.
Evaluar la efectividad y la seguridad de la administración de suplementos antioxidantes orales en los hombres con subfertilidad.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group [CGFG]), en CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, AMED y en dos registros de ensayos el 15 de febrero de 2021; además se verificaron las referencias y se estableció contacto con expertos en el área para identificar más estudios.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon cualquier tipo, dosis o combinación de suplementos antioxidantes orales con placebo, ningún tratamiento o un tratamiento con otro antioxidante, en hombres con subfertilidad que formaban parte de parejas que asistieron a una clínica reproductiva. Se excluyeron los estudios que compararon antioxidantes con fármacos para la fertilidad solos y los estudios que incluyeron hombres con infertilidad idiopática y parámetros seminales normales o hombres fértiles que asistían a una clínica de fertilidad por la infertilidad de su pareja.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por Cochrane. El desenlace principal de la revisión fueron los nacidos vivos. El embarazo clínico, los eventos adversos y los parámetros espermáticos fueron los desenlaces secundarios.
Se incluyeron 90 estudios con una población de 10 303 hombres con subfertilidad, con edades entre 18 y 65 años y que eran parte de una pareja derivada a una consulta de fertilidad, y algunos de ellas estaban recibiendo reproducción médicamente asistida (RMA). Los investigadores compararon y combinaron 20 antioxidantes orales diferentes. La evidencia fue de certeza “baja” o “muy baja”: la limitación principal fue que, de los 67 estudios incluidos en el metanálisis, solo 20 informaron sobre el embarazo clínico, y de estos solo 12 informaron sobre los nacidos vivos. La evidencia está actualizada hasta el febrero de 2021.
Nacidos vivos: los antioxidantes podrían dar lugar a un aumento de las tasas de nacidos vivos (odds ratio [OR] 1,43; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,07 a 1,91; p = 0,02; 12 ECA, 1283 hombres, I2 = 44%, evidencia de certeza muy baja). Los resultados de los estudios que contribuyeron al análisis de la tasa de nacidos vivos indican que si se supone que las probabilidades iniciales de tener un nacido vivo después del placebo o de ningún tratamiento son del 16%, la probabilidad después de la administración de los antioxidantes se calcula que está entre el 17% y el 27%. Sin embargo, este resultado se basó en solo 246 nacidos vivos de 1283 parejas en 12 estudios pequeños o medianos. Cuando los estudios con alto riesgo de sesgo se retiraron del análisis no hubo evidencia de un aumento de los nacidos vivos (OR de Peto 1,22; IC del 95%: 0,85 a 1,75, 827 hombres, ocho ECA; P = 0,27; I2 = 32%).
Tasa de embarazo clínico: los antioxidantes podrían dar lugar a un aumento de las tasas de embarazo clínico (OR 1,89; IC del 95%: 1,45 a 2,47; p < 0,00001, 20 ECA, 1706 hombres, I2 = 3%, evidencia de certeza baja) en comparación con el placebo o ningún tratamiento. Lo anterior indica que, en los estudios que contribuyeron al análisis del embarazo clínico, si se supone que las probabilidades iniciales de un embarazo clínico después del placebo o de ningún tratamiento son del 15%, la probabilidad después de la administración de los antioxidantes se calcula que está entre el 20% y el 30%. Este resultado se basó en 327 embarazos clínicos de 1706 parejas en 20 estudios pequeños.
Eventos adversos
Aborto espontáneo: solo seis estudios informaron sobre este desenlace y la tasa de eventos fue muy baja. No hubo evidencia suficiente de una diferencia en las tasas de aborto espontáneo entre los grupos de antioxidante y placebo o ningún tratamiento (OR 1,46; IC del 95%: 0,75 a 2,83; p = 0,27; seis ECA, 664 hombres, I2 = 35%, evidencia de certeza muy baja). Los resultados indican que en una población de parejas con subfertilidad, con infertilidad masculina, y una tasa calculada de aborto espontáneo del 5%, el riesgo de aborto espontáneo tras la administración de un antioxidante sería de entre el 4% y el 13%.
Eventos digestivos: los antioxidantes podrían dar lugar a un aumento de las molestias digestivas en comparación con el placebo o ningún tratamiento (OR 2,70; IC del 95%: 1,46 a 4,99; p < 0,002, 16 ECA, 1355 hombres, I2 = 40%, evidencia de certeza baja). Este resultado indica que si se supone que las probabilidades de presentar molestias digestivas después de placebo o ningún tratamiento son del 2%, las probabilidades después de la administración de antioxidantes se calculan entre el 2% y el 7%. Sin embargo, este resultado se basó en una tasa baja de eventos de 46 de 1355 hombres en 16 estudios pequeños o de tamaño mediano, y la certeza de la evidencia se consideró baja y la heterogeneidad fue alta.
No fue posible establecer conclusiones de la comparación antioxidante versus antioxidante ya que no hubo ensayos suficientes que compararan las mismas intervenciones.
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