Cirugía versus observación en pacientes con lesión abdominal

La lesión al abdomen es frecuente y puede ser contusa, debido a accidentes de tránsito o caídas, o penetrantes debido a armas de fuego o apuñalamiento. Estas lesiones se asocian generalmente con lesión a los órganos abdominales como el hígado, el bazo, los riñones, el intestino y su recubrimiento, y los vasos sanguíneos grandes. Puede ocurrir hemorragia masiva o pérdida del contenido intestinal hacia la cavidad abdominal, lo que puede amenazar la vida del paciente. El examen del paciente por el médico (examen físico), aunque es el método más exacto para evaluar a los pacientes, no es suficiente para determinar el grado del daño. Por otro lado, un paciente no debe recibir un procedimiento quirúrgico a menos que sea necesario. Hay informes de lesiones que pueden no ser detectadas incluso cuando se realiza cirugía.

La observación de un paciente con el objetivo de que la lesión cure naturalmente e intervenir quirúrgicamente si surge la necesidad, se conoce como tratamiento selectivo no quirúrgico u observación. El protocolo de observación se utiliza cuando el paciente no tiene signos de hemorragia interna o infección abdominal (peritonitis). Se recurre a la cirugía si, durante la observación, se detectan signos de hemorragia o infección.

Los autores de la revisión trataron de identificar los estudios en los que los pacientes con una lesión abdominal se asignaron al azar a cirugía u observación. Los revisores efectuaron búsquedas en diversas bases de datos médicas pero solamente se identificaron dos estudios que incluyeron 51 y 63 pacientes respectivamente; ambos se realizaron en Finlandia por los mismos investigadores. Ambos estudios incluyeron pacientes con lesiones abdominales penetrantes a partir de apuñalamientos. Los autores de la revisión consideraron que ambos estudios tuvieron un riesgo moderado de sesgo ya que solo se describió parte del proceso de asignación al azar y el protocolo de estudio no estaba disponible para permitir la evaluación completa de la calidad general.

En un estudio (1992 a 1994) los pacientes recibieron un protocolo de observación o cirugía obligatoria. En el estudio no murieron pacientes y no hubo diferencias en el número de pacientes con complicaciones médicas entre los grupos de estudio. Uno de los efectos perjudiciales mencionados por los autores del estudio fue que la cirugía se realizó en algunos pacientes que en realidad no la necesitaban. La cirugía innecesaria puede exponer a los pacientes a complicaciones potenciales.

En el otro estudio (1997 a 2002) los pacientes recibieron un protocolo de observación o laparoscopia diagnóstica (cirugía mínima). Ningún paciente murió en cualquiera de los grupos y no hubo diferencias entre los grupos en el número de cirugías necesarias. No hubo cirugías innecesarias en cualquiera de los grupos.

Según los resultados de estos dos estudios pequeños, no existen pruebas para apoyar el uso del tratamiento quirúrgico sobre un protocolo de observación en los pacientes con traumatismo abdominal que no mostraban signos de hemorragia o infección.

Los autores de la revisión recomiendan que los estudios controlados aleatorios futuros informen claramente el tipo de lesión, el número de órganos dañados, la extensión del daño de los órganos internos y las complicaciones en los pacientes incluidos.

Conclusiones de los autores: 

Según los resultados de dos estudios que incluyeron 114 pacientes, no existen pruebas para apoyar el uso de la cirugía sobre un protocolo de observación en los pacientes con traumatismo abdominal penetrante sin signos de peritonitis y que están estables.

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Antecedentes: 

La lesión en el abdomen puede ser contusa o penetrante. La lesión abdominal puede dañar órganos internos como el hígado, el bazo, los riñones, el intestino y vasos sanguíneos grandes. Hay controversias acerca del mejor enfoque para tratar las lesiones abdominales.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas en el tratamiento del traumatismo abdominal en un abdomen hemodinámicamente estable y sin peritonitis.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries Group), The Cochrane Library, Ovid MEDLINE(R), Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily y Ovid OLDMEDLINE(R), Embase Classic+Embase (Ovid), ISI WOS (SCI-EXPANDED, SSCI, CPCI-S & CPSI-SSH), CINAHL Plus (EBSCO) y registros de ensayos clínicos y se examinaron las listas de referencias. Se completó la búsqueda más reciente el 17 de septiembre de 2015.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios de intervenciones quirúrgicas e intervenciones no quirúrgicas que incluyeron pacientes con lesión abdominal que estaban hemodinámicamente estables y sin signos de peritonitis. La lesión abdominal podía ser contusa o penetrante.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión aplicaron de forma independiente los criterios de selección. Dos autores de la revisión extrajeron los datos, informados de forma narrativa, mediante un formulario estandarizado de extracción de datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron dos estudios en los que participaron 114 pacientes con lesiones abdominales penetrantes. Ambos estudios tienen riesgo moderado de sesgo porque los métodos de asignación al azar no se describen completamente y los protocolos originales de los estudios ya no están disponibles. Los estudios fueron realizados en Finlandia por los mismos dos investigadores entre 1992 y 2002.

En un estudio, 51 pacientes se asignaron al azar a cirugía o a un protocolo de observación. Ninguno de los participantes en el estudio murió. Siete pacientes presentaron complicaciones: cinco (18,5%) del grupo quirúrgico y dos (8,3%) del grupo no quirúrgico; la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,42; prueba exacta de Fischer). Entre los 27 a los que se les realizó cirugía, seis (22,2%) fueron laparotomías negativas y 15 (55,6%) fueron no terapéuticas.

En el otro estudio, 63 pacientes se asignaron al azar a laparoscopia diagnóstica (cirugía) o a un protocolo de observación. No hubo muertes ni cirugías innecesarias en cualquiera de los grupos. Cuatro pacientes no recibieron la intervención a la que fueron asignados. No hubo diferencias en las cirugías terapéuticas entre los dos grupos: tres de 28 del grupo de laparoscopia diagnóstica versus uno de 31 del grupo de protocolo de observación (p = 0,337).

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