Control glucémico perioperatorio de pacientes diabéticos sometidos a una cirugía

Los pacientes con diabetes mellitus presentan mayor riesgo de complicaciones después de una cirugía en comparación con la población en general. La diabetes es un factor de riesgo conocido de complicaciones después de una cirugía, lo cual causa una estancia hospitalaria más larga, una utilización mayor de recursos de la asistencia sanitaria y más muertes. Una de las complicaciones médicas más importantes es el aumento del riesgo de infección en el período cercano al procedimiento quirúrgico. Sin embargo, todavía no está claro si la intención de lograr un control glucémico (control de la glucosa en sangre) más intensivo es mejor que el control glucémico convencional para la reducción del riesgo quirúrgico en los pacientes con diabetes mellitus.

Se identificaron 12 ensayos clínicos controlados aleatorios que investigaban el control perioperatorio de los niveles de glucemia. El período perioperatorio es el período cercano al procedimiento quirúrgico del paciente, que incluye el ingreso a la sala del hospital, la anestesia, la cirugía y la recuperación, e incluye las fases preoperatoria (antes de la cirugía), intraoperatoria (durante la cirugía) y postoperatoria (después de la cirugía) de la intervención quirúrgica. Se incluyó a un total de 694 participantes diabéticos asignados al azar al control perioperatorio intensivo de la glucosa y a 709 participantes diabéticos asignados al azar al control convencional o regular de la glucosa en los análisis. Los ensayos se realizaron en todos los continentes excepto África. La duración media del período de intervención varió desde unas pocas horas hasta 90 días. La edad promedio de los participantes fue de 64 años.

A pesar de lograr concentraciones inferiores de glucemia durante el período perioperatorio, el control glucémico intensivo no redujo significativamente el riesgo de resultados postoperatorios relevantes como las complicaciones infecciosas, la muerte por cualquier causa, las complicaciones cardiovasculares, la insuficiencia renal y la duración de la estancia hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Debido a la evaluación post hoc de los datos, hay algunas pruebas de que la intención de lograr el control intensivo de la glucosa aumenta el riesgo de episodios hipoglucémicos, aunque se necesita confirmar los datos en estudios adicionales. Un estudio evaluó la calidad de vida relacionada con la salud en 12/37 participantes (32%) en el grupo de intervención de control intensivo de la glucosa y en 13/44 participantes (30%) en el grupo de control regular de la glucosa y no mostró una diferencia importante. Ninguno de los estudios investigó los costos en relación con los efectos de las intervenciones. Sobre la base de los resultados de la revisión, no se conoce el mejor enfoque en cuanto a cómo manejar el control de la glucemia durante una cirugía en pacientes con diabetes mellitus. Se sugiere que los regímenes de tratamiento con insulina, los resultados relevantes para el paciente y para el sistema de salud, y los puntos temporales para las medidas de resultado se definan de forma minuciosa y uniforme en los estudios futuros.

Conclusiones de los autores: 

Los ensayos incluidos no demostraron diferencias significativas para la mayoría de los resultados cuando se intentó lograr el control glucémico perioperatorio intensivo comparado con el control glucémico convencional en pacientes con diabetes mellitus. Sin embargo, el análisis post hoc indicó que el control glucémico intensivo se asoció con un número mayor de pacientes que presentaron episodios hipoglucémicos. Los protocolos del control glucémico intensivo con objetivos de una glucemia casi normal para los pacientes con diabetes mellitus sometidos a procedimientos quirúrgicos actualmente no son apoyados por una base científica adecuada. Se sugiere que los regímenes de tratamiento con insulina, los resultados relevantes para el paciente y para el sistema de salud, y los puntos temporales para las medidas de resultado se definan de forma minuciosa y uniforme en los estudios futuros.

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Antecedentes: 

Los pacientes con diabetes mellitus presentan mayor riesgo de complicaciones postoperatorias. Los datos de los ensayos clínicos aleatorios y de los metanálisis apuntan hacia un beneficio potencial del control glucémico intensivo, para lograr una glucemia casi normal, en pacientes con hiperglucemia (con y sin diabetes mellitus) sometidos a procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, hay pruebas limitadas en cuanto a este tema en pacientes con diabetes mellitus sometidos a una cirugía.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del control glucémico perioperatorio de pacientes diabéticos sometidos a una cirugía.

Estrategia de búsqueda (: 

Se obtuvieron ensayos a partir de búsquedas en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, LILACS, CINAHL e ISIS (hasta febrero 2012).

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorios que preespecificaron diferentes objetivos del control glucémico perioperatorio (intensivo versus convencional o atención estándar)

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los estudios se resumieron mediante el uso de metanálisis o métodos descriptivos.

Resultados principales: 

Doce ensayos asignaron al azar a 694 participantes diabéticos al control intensivo y a 709 participantes diabéticos al control glucémico convencional. La duración de la intervención varió desde precisamente la duración del procedimiento quirúrgico hasta 90 días. El número de participantes varió de 13 a 421, y la edad media fue de 64 años. La comparación del control glucémico intensivo con el convencional demostró los siguientes hallazgos para los resultados primarios predefinidos: el análisis restringido a los estudios con sesgo bajo o incierto de detección o de deserción para las complicaciones infecciosas demostró un cociente de riesgos (CR) de 0,46 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,18 a 1,18), p = 0,11; 627 participantes, ocho ensayos, pruebas de calidad moderada (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation - [GRADE]). La evaluación de la muerte por cualquier causa reveló un CR de 1,19 (IC del 95%: 0,89 a 1,59), p = 0,24; 1365 participantes, 11 ensayos, pruebas de alta calidad (GRADE).

Sobre la base de un análisis post hoc, existe la hipótesis de que el control glucémico intensivo puede aumentar el riesgo de episodios hipoglucémicos si se analizan las medidas de resultado a más largo plazo (CR 6,92; IC del 95%: 2,04 a 23,41), p = 0,002; 724 pacientes, tres ensayos, pruebas de baja calidad (GRADE). El análisis de los resultados secundarios predefinidos reveló los siguientes hallazgos: los eventos cardiovasculares tuvieron un CR de 1,03 (IC del 95%: 0,21 a 5,13), p = 0,97; 682 participantes, seis ensayos, pruebas de calidad moderada (GRADE) al comparar las dos modalidades de tratamiento; y la insuficiencia renal tampoco mostró diferencias significativas entre el control intensivo y regular de la glucosa (CR 0,61; IC del 95%: 0,34 a 1,08), p = 0,09; 434 participantes, dos ensayos, pruebas de calidad moderada (GRADE). No se realizaron metanálisis de la duración de la estancia hospitalaria y de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) debido a la heterogeneidad apreciable no explicada. Las diferencias de medias entre los grupos de control intensivo y regular de la glucosa variaron de -1,7 días a 2,1 días para la estancia en la UCI y entre -8 días a 3,7 días para la estancia hospitalaria (pruebas de calidad moderada [GRADE]). Un ensayo evaluó la calidad de vida relacionada con la salud en 12/37 (32,4%) de los participantes en el grupo de intervención y en 13/44 (29,5%) de los participantes en el grupo de control, y no mostró una diferencia importante (pruebas de baja calidad [GRADE]) en la puntuación compuesta de la salud física medida con la encuesta de salud en un formulario breve de 12 ítems (SF-12). Ninguno de los ensayos examinó los efectos de las intervenciones en cuanto a los costos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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