Evaluación de la eficacia y seguridad del tratamiento adyuvante a la levodopa en los pacientes con enfermedad de Parkinson y complicaciones motrices

Una de las complicaciones del tratamiento con levodopa a largo plazo de la enfermedad de Parkinson (EP) es la aparición de las complicaciones motrices como la discinesia; movimientos espasmódicos del cuerpo similares a un baile. En general, los médicos incorporan fármacos (al régimen de levodopa) de una de las otras tres clases de tratamientos antiparkinsonianos disponibles (p.ej., agonistas dopaminérgicos, inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa [COMT] o inhibidores de la monoaminoxidasa tipo B [MAO-B]). Sin embargo, a pesar de que los ensayos mostraron que estos fármacos son beneficiosos en comparación con el placebo, aún se desconoce cuál es tratamiento óptimo para pacientes con complicaciones motrices y, en particular, si una clase de fármaco es más eficaz que otra.

Esta revisión evalúa los datos de ensayos aleatorios de las tres clases de fármacos que se usan con frecuencia como tratamiento complementario (adyuvante) al tratamiento con levodopa en los pacientes con EP y complicaciones motrices. Se identificaron 44 ensayos aleatorios adecuados para esta revisión con 8436 participantes. La revisión confirma los informes de los ensayos individuales que indican que, en comparación con placebo, el tratamiento complementario (al tratamiento base con levodopa) reduce de forma significativa el tiempo “off” de los pacientes, disminuye la dosis de levodopa necesaria y mejora las puntuaciones generales de discapacidad (medidas en la Unified Parkinson's Disease Rating Scale o UPDRS [Escala unificada de calificación de la enfermedad de Parkinson]). Sin embargo, la discinesia y otros efectos secundarios como estreñimiento, alucinaciones y vómitos aumentan con el tratamiento adyuvante.

Las comparaciones indirectas de las tres clases de fármacos (agonistas dopaminérgicos, inhibidores de la COMT e inhibidores de la MAO-B) indican que los agonistas dopaminérgicos pueden brindar un control sintomático más eficaz que el tratamiento con inhibidores de la COMT e inhibidores de la MAO-B. Los inhibidores de la COMT e inhibidores de la MAO-B tienen eficacia equivalente. No hubo pruebas significativas de las diferencias en la eficacia entre los fármacos individuales dentro de las clases de fármacos, excepto que la tolcapona parece más efectiva que la entacapona. Sin embargo, estas observaciones están basadas en las comparaciones indirectas entre los ensayos, por lo que pueden deberse a otros factores, p.ej., las diferencias en los tipos de participantes de los ensayos y, por lo tanto, deben interpretarse con cuidado.

Esta revisión destaca la necesidad de estudios aleatorios amplios que comparen directamente las diferentes clases de fármacos con la calidad de vida general calificada por el paciente y las medidas de economía sanitaria como los resultados primarios.

Conclusiones de los autores: 

En comparación con el placebo, el tratamiento adyuvante reduce el tiempo “off” y mejora las puntuaciones de la UPDRS en los pacientes con EP y complicaciones motrices que reciben tratamiento con levodopa. Sin embargo, lo anterior ocurre a expensas de un aumento de la discinesia y de varios otros efectos secundarios. Las comparaciones indirectas indican que el tratamiento con agonistas dopaminérgicos puede ser más efectivo que el tratamiento con inhibidores de la COMT o inhibidores de la MAO-B, que tienen eficacia equivalente. Sin embargo, como las comparaciones indirectas deben interpretarse con cautela, se necesitan ensayos aleatorios directos que evalúen el impacto de estas diferentes clases de fármacos en la calidad de vida general calificada por el paciente.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Una de las complicaciones del tratamiento con levodopa a largo plazo de la enfermedad de Parkinson (EP) es la aparición de las complicaciones motrices. En general, cuando aparecen complicaciones motrices, los médicos incorporan un fármaco adicional (al régimen de levodopa) de una de otras tres clases de tratamientos antiparkinsonianos (agonistas dopaminérgicos, inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa [COMT] o inhibidores de la monoaminoxidasa tipo B [MAO-B]). Sin embargo, a pesar de que los ensayos indicaron que estos fármacos son beneficiosos en comparación con el placebo, aún se desconoce cuál es el tratamiento óptimo para los pacientes con complicaciones motrices y si una clase de fármaco es más efectiva que otra.

Objetivos: 

Este metanálisis se dirige a evaluar de forma más confiable los beneficios y los riesgos de las tres clases de fármacos (agonistas dopaminérgicos, inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa [COMT] o inhibidores de la monoaminoxidasa tipo B [MAO-B]) que actualmente se usan como tratamiento adyuvante a la levodopa en los pacientes con EP y complicaciones motrices. Se compararon las tres clases de fármacos para determinar si una clase brinda un mejor control sintomático que otra.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, PubMed, LILACS y Web of Science, así como en las principales revistas del área, libros de resúmenes, resúmenes de congresos y las listas de referencias de las publicaciones obtenidas.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios que comparan un agonista dopaminérgico administrado por vía oral, inhibidor de la COMT o inhibidor de la MAO-B versus placebo, en pacientes con EP y complicaciones motrices que reciben tratamiento de base con levodopa.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores extrajeron de forma independiente los datos sobre el período “off” (en el que los pacientes permanecen en estado de inmovilidad), la dosis de levodopa, las complicaciones motrices, los efectos secundarios, la concordancia del tratamiento, la discapacidad calificada por el médico, la mortalidad, la calidad de vida y la economía sanitaria.

Resultados principales: 

Se identificaron 44 ensayos elegibles con 8436 participantes. En comparación con el placebo, el tratamiento adyuvante redujo de forma significativa el tiempo “off” (-1,05 horas/día, intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,19 a -0,90; P < 0,00001), la dosis de levodopa necesaria (-55,65 mg/día, IC -62,67 a -48,62; P < 0,00001) y presentó mejorías en las puntuaciones UPDRS (puntuación AVD de la UPDRS: -1,31 puntos, IC: -1,62 a -0,99; P < 0,00001; puntuación motriz de la UPDRS: -2,84 puntos, IC: -3,36 a -2,32; P < 0,00001; puntuación total de la UPDRS: -3,26 puntos, IC: -4,52 a -2,00; P < 0,00001). Sin embargo, la discinesia (odds ratio [OR] 2,50; IC: 2,21 a 2,84; P < 0,00001) y algunos efectos secundarios como estreñimiento (OR 3,19; IC: 2,17 a 4,68; P < 0,00001), mareos (OR 1,57; IC: 1,30 a 1,90; P < 0,00001), sequedad de boca (OR 2,33; IC: 1,22 a 4,47; P = 0,01), alucinaciones (OR 2,16; IC: 1,70 a 2,74; P < 0,00001), hipotensión (OR 1,47; IC: 1,18 a 1,83; P = 0,0007), insomnio (OR 1,38; IC: 1,09 a 1,74; P = 0,007), náuseas (OR 1,78; IC: 1,53 a 2,07; P < 0,00001), somnolencia (OR 1,87; IC: 1,40 a 2,51; P < 0,0001) y vómitos (OR 2,56; IC: 1,67 a 3,93; P < 0,0001) aumentaron con el tratamiento adyuvante.

Las comparaciones indirectas de las tres clases de fármacos indicaron que los agonistas dopaminérgicos fueron más eficaces para reducir el tiempo “off” (agonista dopaminérgico: -1,54 horas/día; COMTI: -0,83 horas/día; MAOBI: -0,93 horas/día; prueba de heterogeneidad entre las clases de fármacos, P = 0,0003) y la dosis de levodopa (agonista dopaminérgico: -116 mg/día; COMTI: -52 mg/día; MAOBI: -29 mg/día; prueba de heterogeneidad entre las clases de fármacos, P < 0,00001). Las puntuaciones de la UPDRS también mejoraron más con los agonistas dopaminérgicos que con inhibidores de la COMT o inhibidores de la MAO-B (puntuaciones totales de la UPDRS: agonista dopaminérgico: -10,01 puntos versus inhibidores de la COMT: -1,46 puntos versus inhibidores de la MAO-B: -2,20 puntos; prueba de heterogeneidad entre las clases de fármacos P < 0,00001), aunque se observaron más casos de discinesia con los agonistas dopaminérgicos (OR 2,70) y los inhibidores de la COMT (OR 2,50) que con los inhibidores de la MAO-B (OR 0,94) (prueba de heterogeneidad entre las clases de fármacos P = 0,009). Aunque el aumento de la incidencia general de los efectos secundarios por lo general fue más pronunciado con los agonistas dopaminérgicos (OR 1,52) y los inhibidores de la COMT (OR 2,0) que con los inhibidores de la MAO-B (OR 1,32), la heterogeneidad entre las clases de fármacos fue sólo de significación marginal (P = 0,07).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Tools
Information
Share/Save