Farmacoterapia antiepiléptica inmediata versus placebo, tratamiento diferido o ningún tratamiento para la primera crisis convulsiva no provocada

Antecedentes

La farmacoterapia antiepiléptica después de una primera crisis convulsiva todavía es un tema polémico. En esta revisión se resumen las pruebas acerca de los efectos del tratamiento inmediato con fármacos antiepilépticos en comparación con controles en la recurrencia de las crisis convulsivas, la remisión de las crisis convulsivas, los efectos secundarios y la mortalidad (muerte). Las pruebas están actualizadas hasta el 13 de octubre de 2015.

Métodos

La búsqueda bibliográfica encontró seis estudios (nueve informes) que incluyeron niños, adultos o ambos, con una primera crisis convulsiva no provocada de cualquier tipo (parcial, generalizada o no clasificada). Compararon tratamiento antiepiléptico administrado inmediatamente después de la primera crisis convulsiva versus tratamiento diferido (retardado), placebo o ningún tratamiento.

Resultados

En comparación con los controles, los participantes asignados al tratamiento inmediato tuvieron menos probabilidades de recurrencia de las crisis convulsivas al año y a los cinco años (pruebas de alta calidad) y una probabilidad mayor de remisión por cinco años de las crisis convulsivas (pruebas de alta calidad)

El tratamiento inmediato no contribuyó a la mortalidad general por epilepsia después de la primera crisis convulsiva (pruebas de alta calidad), pero el tratamiento de la primera crisis convulsiva se asoció con un riesgo significativamente mayor de eventos adversos. La calidad de las pruebas para los efectos secundarios fue moderada a baja, con un informe variable del resultado en los estudios incluidos; hay pruebas de calidad moderada de que el tratamiento inmediato puede dar lugar a más efectos secundarios que el tratamiento retardado, pero no está claro si el tratamiento inmediato da lugar a más efectos secundarios que placebo o ningún tratamiento.

Conclusiones

En conclusión, el tratamiento de la primera crisis convulsiva no provocada parece reducir el riesgo de recurrencia pero no afecta el pronóstico a largo plazo de la epilepsia. Sin embargo, el tratamiento parece conllevar un riesgo mayor de efectos secundarios. La decisión de tratar una primera crisis convulsiva no provocada se debe individualizar y basar en factores clínicos, legales y socioculturales.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento de la primera crisis convulsiva no provocada reduce el riesgo de una crisis convulsiva posterior pero no afecta la proporción de pacientes en remisión a largo plazo. Los fármacos antiepilépticos se asocian con eventos adversos y no existen pruebas de que reduzcan la mortalidad. Debido a los hallazgos de esta revisión, la decisión de comenzar la farmacoterapia antiepiléptica después de una primera crisis convulsiva no provocada se debe individualizar y basar en la preferencia de los pacientes y en los factores médicos, legales y socioculturales.

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Antecedentes: 

Existe un gran desacuerdo acerca del riesgo de recurrencia después de una primera crisis convulsiva epiléptica no provocada. Para tomar la decisión acerca de si comenzar la farmacoterapia antiepiléptica después de una primera crisis convulsiva se debe contar con información sobre el tamaño de cualquier reducción del riesgo de crisis convulsivas futuras, la repercusión sobre la remisión de las crisis convulsivas a largo plazo y el riesgo de efectos adversos.

Objetivos: 

Examinar la probabilidad de recurrencia de las crisis convulsivas, la remisión de las crisis convulsivas, la mortalidad y los efectos adversos del tratamiento con fármacos antiepilépticos (FAE) administrados inmediatamente después de la primera crisis convulsiva en comparación con controles, en niños y adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: registro especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group) (acceso 13 octubre 2015), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library septiembre 2015, número 9, acceso 13 octubre 2015), PUBMED (acceso 22 abril 2015), MEDLINE (Ovid, 1946 hasta 13 octubre 2015), EMBASE (acceso 22 abril 2015), ClinicalTrials.gov (acceso 15 octubre 2015), y en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP, acceso 13 octubre 2015). No hubo restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios, que podían estar cegados o no. Pacientes de cualquier edad con una primera crisis convulsiva no provocada de cualquier tipo. Los estudios incluidos compararon a participantes que recibieron tratamiento antiepiléptico inmediato versus participantes que recibieron tratamiento diferido, con otros asignados a placebo y otros que no se trataron.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los estudios identificados mediante la estrategia de búsqueda para su inclusión en la revisión y extrajeron los datos. La calidad de las pruebas se clasificó en cuatro categorías según el enfoque GRADE. Los resultados dicotómicos se expresaron como cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los datos del tiempo hasta el evento se expresaron como cocientes de riesgos instantáneos (CRI) con IC del 95%. Solamente un ensayo utilizó un diseño doble ciego, y los dos estudios más grandes no fueron cegados. La mayoría de las recurrencias fueron crisis convulsivas generalizadas tónico-clónicas, un tipo importante de crisis convulsivas que se reconoce fácilmente, lo que debe reducir el riesgo de sesgo de informe de los resultados.

Resultados principales: 

Después de la exclusión de los artículos no informativos, se seleccionaron para inclusión solamente seis estudios (nueve informes). En los dos estudios más grandes hubo datos disponibles para el metanálisis de participantes individuales. En comparación con los controles, los participantes asignados al azar a tratamiento inmediato tuvieron menos probabilidades de recurrencia al año (CR 0,49; IC del 95%: 0,42 a 0,58; pruebas de alta calidad), a los cinco años (CR 0,78; IC del 95%: 0,68 a 0,89; pruebas de alta calidad) y una probabilidad mayor de remisión inmediata por cinco años (CR 1,25; IC del 95%: 1,02 a 1,54; pruebas de alta calidad). Sin embargo, no hubo diferencias entre el tratamiento inmediato y control en cuanto a la remisión en ningún momento por cinco años (CR 1,02; IC del 95%: 0,87 a 1,21; pruebas de alta calidad). Los fármacos antiepilépticos no afectaron la mortalidad general después de una primera crisis convulsiva (CR 1,16; IC del 95%: 0,69 a 1,95; pruebas de alta calidad). En comparación con el tratamiento diferido (CR 1,49; IC del 95%: 1,23 a 1,79; pruebas de calidad moderada), el tratamiento de la primera crisis convulsiva se asoció con un riesgo significativamente mayor de eventos adversos. Hubo pruebas imprecisas de calidad moderada a baja disponibles para la asociación del tratamiento de la primera crisis convulsiva en comparación con ningún tratamiento o placebo (CR 14,50; IC del 95%: 1,93 a 108,76 y CR 4,91; IC del 95%: 1,10 a 21,93, respectivamente).

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