Diferentes estrategias para el diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG) para mejorar la salud materna e infantil

¿Cuál es el problema?

El objetivo fue evaluar y comparar diferentes formas de diagnosticar la diabetes mellitus gestacional (DMG). Se buscaron todos los estudios relevantes en enero 2017.

¿Por qué es esto importante?

Entre siete y 24 mujeres embarazadas de cada 100 desarrollan DMG. La DMG se produce cuando hay una incapacidad para procesar los carbohidratos adecuadamente, lo que provoca niveles altos de azúcar en la sangre (hiperglucemia). La DMG puede dar lugar a un aumento de los riesgos de problemas en torno al momento del parto para la madre y su recién nacido. El tratamiento puede reducir estos riesgos y, por lo tanto, diagnosticar la afección con exactitud significa que se puede administrar un tratamiento para mejorar la salud de las madres y sus recién nacidos.

Hay diferentes estrategias de pruebas dirigidas a diagnosticar la DMG. Se deseaba comparar las diferentes estrategias, ver cómo afectaban a la salud de las mujeres y sus hijos, y evaluar el coste de las estrategias para el servicio de salud.

¿Qué evidencia se encontró?

Se encontraron siete ensayos. Se incluyeron 1420 mujeres en contextos de Turquía, México, Nigeria, Nueva Zelandia, Canadá y los EE.UU. En los ensayos se evaluaron diferentes enfoques y criterios de prueba, así como diferentes pruebas de diagnóstico, incluidas diferentes cargas para la prueba de tolerancia a la glucosa oral; una bebida de glucosa; una barra de caramelo y alimentos con alto contenido de glucosa. A las mujeres se les administraron estos elementos para comer/beber, a lo que le siguió un análisis de sangre para medir los niveles de azúcar en la sangre, así como cuestionarios. En algunas pruebas las mujeres debían ayunar desde la noche anterior.

Los principales resultados que se buscaron fueron la frecuencia del diagnóstico, la incidencia de cesárea, parto asistido y parto vaginal, y la incidencia de macrosomía en los recién nacidos (peso superior al normal al nacer). Otros resultados abarcaron un rango, incluido cualquier efecto secundario de las pruebas, las preferencias de las madres y la salud de los recién nacidos.

Los estudios presentaron varias deficiencias: la metodología no fue clara y hubo importantes lagunas en los datos. Los estudios en esta revisión no proporcionan suficiente evidencia para guiar la práctica clínica y la política de salud con respecto a la identificación de mujeres con DMG.

¿Qué significa esto?

No existe certeza acerca de cuáles son las mejores estrategias para diagnosticar la DMG, ya que la calidad de la evidencia se evaluó como muy baja. Se necesitan ensayos aleatorizados grandes para establecer la mejor manera de identificar a las mujeres con diabetes gestacional.

Conclusiones de los autores: 

No hay evidencia suficiente que indique cuál es la mejor estrategia para diagnosticar la DMG. Se necesitan ensayos aleatorizados grandes para establecer la mejor estrategia para identificar correctamente a las mujeres con DMG.

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Antecedentes: 

La diabetes mellitus gestacional (DMG) es la intolerancia a los carbohidratos que provoca hiperglucemia y que aparece o se detecta por primera vez durante el embarazo. Si no se trata puede aumentar la morbilidad y la mortalidad perinatales. El diagnóstico exacto permite el tratamiento apropiado. El uso de diferentes pruebas y diferentes criterios influirá en que a las mujeres se les diagnostique DMG. Ésta es una actualización de una revisión publicada en 2011 y 2015.

Objetivos: 

Evaluar y comparar diferentes estrategias de pruebas para el diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional con el fin de mejorar la salud materna e infantil, y evaluar al mismo tiempo su repercusión sobre los costes de los servicios de salud.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group)(ClinicalTrials.gov), la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (9 de enero 2017), y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Los ensayos aleatorizados se incluyeron si evaluaron pruebas realizadas para diagnosticar la DMG. Se excluyeron los estudios que utilizaron un modelo cuasialeatorizado, ensayos aleatorizados grupales o ensayos cruzados (cross-over).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. La calidad de la evidencia se evaluó mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron siete ensayos pequeños con 1420 mujeres. En esta actualización se identificó un ensayo que incluyó 726 mujeres y examinó el enfoque de dos pasos versus uno. Se consideró que estos ensayos tuvieron riesgo variable de sesgo, y se informaron pocos resultados. Se preespecificaron seis resultados evaluados en cuanto a su calidad mediante los criterios GRADE para una comparación: Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) de 75 g versus PTGO de 100 g; solo hubo datos disponibles para la evaluación de un resultado (diagnóstico de la diabetes gestacional). Un ensayo comparó tres métodos diferentes de administración de la glucosa: una barra de caramelo (39 mujeres), una bebida de polímero de glucosa de 50 g (40 mujeres) y una bebida de monómero de glucosa de 50 g (43 mujeres). Los resultados informados por este ensayo se incluyeron como comparaciones separadas. No se informaron ensayos sobre medidas de los costes de los servicios de salud.

Se examinaron seis comparaciones principales.

PTGO de 75 g contra PTGO de 100 g (un ensayo, 248 mujeres): las mujeres que recibieron PTGO de 75 g tuvieron un mayor riesgo relativo de ser diagnosticadas con DMG (riesgo relativo [RR] 2,55; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,96 a 6,75; evidencia de calidad muy baja). No se informaron datos sobre los siguientes resultados adicionales preespecificados para los criterios GRADE: cesárea, macrosomía > 4,5 kg o como se definió en el ensayo, diabetes materna tipo 2 a largo plazo, diabetes infantil tipo 2 a largo plazo y costes económicos.

Barra de caramelo versus bebida de monómero de glucosa de 50 g (un ensayo, 60 mujeres): más mujeres que recibieron la barra de caramelo, en lugar del monómero de glucosa, prefirieron el sabor de la barra de caramelo (RR 0,60; IC del 95%: 0,42 a 0,86) y la glucosa a la hora fue menor con la barra de caramelo. No hubo diferencias en cuanto a los demás resultados informados (efectos secundarios maternos). No se informaron resultados de los recién nacidos ni de los resultados primarios de la revisión.

Bebida de polímero de glucosa 50 g versus bebida de monómero de glucosa 50 g (tres ensayos, 239 mujeres): la diferencia de medias (DM) en la edad gestacional al nacer fue -0,80 semanas (un ensayo, 100 mujeres; IC del 95%: -1,69 a 0,09). Los efectos secundarios totales fueron menos frecuentes con la bebida de polímero de glucosa (un ensayo, 63 mujeres; RR 0,21, IC del 95%: 0,07 a 0,59), y no se informaron diferencias claras en cuanto a la aceptabilidad del sabor (un ensayo, 63 mujeres; RR 0,99, IC del 95%: 0,76 a 1,29). Menos mujeres informaron náuseas después de la bebida de polímero de glucosa de 50 g en comparación con la bebida de monómero de glucosa de 50 g (un ensayo, 66 mujeres; RR 0,29, IC del 95%: 0,11 a 0,78). No se informaron otras medidas de morbilidad materna o de resultados para el recién nacido.

Glucosa 50 g en los alimentos versus bebida con glucosa 50 g (un ensayo, 30 mujeres): las mujeres que recibieron glucosa en sus alimentos en lugar de como bebida informaron menos efectos secundarios (RR 0,08; IC del 95%: 0,01 a 0,56). No se observaron diferencias claras en cuanto al número de mujeres que necesitaron más pruebas (RR 0,14; IC del 95%: 0,01 a 2,55). No se informaron otras medidas de morbilidad materna o resultados para el recién nacido, ni se examinaron los resultados primarios.

Criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) versus criterios de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) para la PTGO de 75 g (un ensayo, 116 mujeres): no se observaron diferencias claras en los resultados incluidos entre las mujeres que recibieron PTGO de 75 g y se les diagnosticó mediante los criterios basados en las recomendaciones de la OMS (1999) y las mujeres que recibieron una PTGO de 75 g y se les diagnosticó mediante los criterios recomendados por la ADA (1979). Los resultados medidos incluyeron el diagnóstico de diabetes gestacional (RR 1,47; IC del 95%: 0,66 a 3,25), la cesárea (RR 1,07; IC del 95%: 0,85 a 1.35), la macrosomía definida como > 90 percentil por ultrasonido o peso al nacer igual o superior a 4000 g (RR 0,73; IC del 95%: 0,19 a 2,79), el parto de mortinatos (RR 0,49; IC del 95%: 0,02 a 11,68) y el parto instrumental (RR 0,21; IC del 95%: 0,01 a 3,94). No se informó sobre otros resultados secundarios.

Enfoque de dos pasos (prueba de tolerancia a la glucosa oral de 50 g seguida de criterios selectivos de PTGO de 100 g de Carpenter y Coustan) versus enfoque de un paso (criterios universales de PTGO de 75 g de la ADA) (un ensayo, 726 mujeres): las mujeres asignadas al enfoque de dos pasos tuvieron un menor riesgo de que se les diagnosticara diabetes gestacional a las 11 a 14 semanas de gestación, en comparación con las mujeres asignadas al enfoque de un paso (RR 0,51; IC del 95%: 0,28 a 0,95). No se informaron otros resultados primarios o secundarios.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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