Colecistostomía percutánea para los pacientes quirúrgicos de alto riesgo con colecistitis aguda litiásica

La extracción de la vesícula biliar (colecistectomía) generalmente se recomienda en pacientes con síntomas relacionados con cálculos biliares. Los pacientes con alto riesgo de complicaciones quirúrgicas, es decir, pacientes de edad avanzada y pacientes con enfermedades coexistentes, pueden empeorar como resultado de la inflamación de la vesícula biliar. Durante la anestesia y la cirugía la capacidad del cuerpo para tolerar el estrés es baja, en particular en los pacientes de edad avanzada y los pacientes con enfermedades coexistentes. Por lo tanto, la cirugía puede ser perjudicial para estos pacientes que tienen un estado de salud deficiente. No se conoce el tratamiento clínico óptimo para estos pacientes. El drenaje externo del contenido de la vesícula biliar con una sonda orientada mediante ecografía (colecistostomía percutánea) se ha propuesto como una de las formas de tratar a estos pacientes. Al drenar los contenidos de la vesícula biliar, cualquier material infectado se puede extraer del cuerpo y pudiera mejorar la salud. Algunos consideran la colecistostomía percutánea como el único tratamiento requerido y realizan la colecistectomía solamente en los pacientes que presentan complicaciones adicionales, mientras otros recomiendan la colecistectomía habitual después de la colecistostomía percutánea. Se examinó toda la información disponible en la bibliografía sobre este tema y se obtuvo información de ensayos clínicos aleatorios (estudios diseñados para disminuir el riesgo de establecer conclusiones equivocadas debido al favoritismo del investigador o a diferencias en el tipo de pacientes que recibieron tratamientos diferentes) para determinar el método óptimo para tratar a estos pacientes. Dos revisores obtuvieron los datos de forma independiente como una forma de controlar la calidad.

Para esta revisión se identificaron dos ensayos con 156 participantes. Las comparaciones incluidas en estos dos ensayos fueron 1) colecistostomía percutánea más colecistectomía laparoscópica (extracción por mínimo acceso de la vesícula biliar) inmediatamente después de la mejoría del estado de salud general (colecistostomía percutánea seguida de colecistectomía laparoscópica temprana) versus colecistectomía laparoscópica tardía planificada realizada de forma habitual (un ensayo; 70 participantes) y 2) colecistostomía percutánea versus tratamiento conservador (tratamiento de apoyo y tratamiento antibiótico) (un ensayo; 86 participantes). Ambos ensayos tuvieron alto riesgo de error sistemático (propensión a establecer conclusiones erróneas debido al diseño de los ensayos y al análisis de los datos). No hubo diferencias significativas en la proporción de participantes que murieron o presentaron complicaciones en cualquiera de los grupos de comparación. Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida. No hubo diferencias significativas en la proporción de participantes que requirieron conversión a colecistectomía abierta en la única comparación que informó este resultado (colecistostomía percutánea seguida de colecistectomía laparoscópica temprana versus colecistectomía laparoscópica tardía). La estancia hospitalaria total media y los costos medios fueron significativamente menores en el grupo con colecistostomía percutánea seguida de colecistectomía laparoscópica temprana en comparación con el grupo con colecistectomía laparoscópica tardía. Debido a los pocos ensayos incluidos en esta revisión y al tamaño pequeño de la muestra, existe riesgo de errores aleatorios (intervención del azar). Según las pruebas disponibles actuales no fue posible determinar la función de la colecistostomía percutánea en el tratamiento clínico de los pacientes quirúrgicos de alto riesgo con colecistitis aguda. Se necesitan ensayos clínicos bien diseñados sobre este tema, con bajo riesgo de error sistemático y de errores aleatorios.

Conclusiones de los autores: 

Según las pruebas disponibles actuales a partir de los ensayos clínicos aleatorios no fue posible determinar la función de la colecistostomía percutánea en el tratamiento clínico de los pacientes quirúrgicos de alto riesgo con colecistitis aguda. Se necesitan ensayos clínicos aleatorios sobre este tema que tengan un bajo riesgo de sesgo y un adecuado poder estadístico.

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Antecedentes: 

El tratamiento de los pacientes con alto riesgo de mortalidad perioperatoria debido al estado de salud general (pacientes quirúrgicos de alto riesgo) con colecistitis aguda litiásica es polémico y no existen guías claras. En particular, no se ha definido la función de la colecistostomía percutánea en estos pacientes.

Objetivos: 

Comparar los efectos beneficiosos (alivio temporal o permanente de los síntomas) y perjudiciales (recurrencia de los síntomas, morbilidad relacionada con el procedimiento) de la colecistostomía percutánea en el tratamiento de los pacientes de alto riesgo con cálculos biliares sintomáticos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en The Cochrane LibraryThe Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y Science Citation Index Expanded hasta diciembre de 2012 para identificar ensayos clínicos aleatorios. También se realizaron búsquedas manuales a partir de las listas de referencias de los ensayos identificados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron sólo ensayos clínicos aleatorios (independientemente del idioma, el estado de publicación o el cegamiento) que abordaran esta cuestión.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores obtuvieron los datos de forma independiente. Para cada resultado, se calcularon los valores de p mediante la prueba exacta de Fisher o la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyeron dos ensayos con 156 participantes. Las comparaciones que se incluyeron en estos dos ensayos fueron colecistostomía percutánea seguida de colecistectomía laparoscópica temprana versus colecistectomía laparoscópica tardía (un ensayo; 70 participantes) y colecistostomía percutánea versus tratamiento conservador (un ensayo; 86 participantes). Ambos ensayos tuvieron un alto riesgo de sesgo.

Colecistostomía percutánea con colecistectomía laparoscópica temprana versus colecistectomía laparoscópica tardía: No hubo diferencias significativas en la mortalidad entre los dos grupos de intervención (0/37 versus 1/33; Prueba exacta de Fisher: valor de P = 0,47). No hubo diferencias significativas en la morbilidad general entre los dos grupos de intervención (1/31 versus 2/30; Prueba exacta de Fisher: valor de P = 0,61). Este ensayo no informó sobre la calidad de vida. No hubo diferencias significativas en la proporción de participantes que requirieron la conversión a colecistectomía abierta entre los dos grupos de intervención (2/31 colecistostomía percutánea seguida de colecistectomía laparoscópica temprana versus 4/30 colecistectomía laparoscópica tardía; Prueba exacta de Fisher: valor de P = 0,43). La estancia hospitalaria total media fue significativamente menor en el grupo con colecistostomía percutánea seguida de colecistectomía laparoscópica temprana en comparación con el grupo con colecistectomía laparoscópica tardía (un ensayo; 61 participantes; DM -9,90 días; IC del 95%: -12,31 a -7,49). Los costos totales medios fueron significativamente menores en el grupo con colecistostomía percutánea seguida de colecistectomía laparoscópica temprana en comparación con el grupo con colecistectomía laparoscópica tardía (un ensayo; 61 participantes; DM -1123,00 USD; IC del 95%: -1336,60 a -909,40).

Colecistostomía percutánea versus tratamiento conservador: Nueve de los 44 participantes recibieron colecistectomía tardía en el grupo con colecistostomía percutánea. Siete de los 42 participantes recibieron colecistectomía tardía en el grupo con tratamiento conservador. No hubo diferencias significativas en la mortalidad entre los dos grupos de intervención (6/44 versus 7/42; Prueba exacta de Fisher: valor de P = 0,77). No hubo diferencias significativas en la morbilidad general entre los dos grupos de intervención (6/44 versus 3/42; Prueba exacta de Fisher: valor de P = 0,49). En este ensayo no se informó el número de participantes que recibieron colecistectomía laparoscópica. Por lo tanto, no fue posible calcular la proporción de participantes con conversión a colecistectomía abierta. Los otros resultados, estancia hospitalaria total, calidad de vida y costos totales no se informaron en este ensayo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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