Intervenciones locales para el tratamiento de la osteítis alveolar (alveolo seco)

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El alveolo seco es un trastorno que a veces surge luego de la extracción de dientes y tiene mayor probabilidad de ocurrir de forma posterior a la extracción de las muelas del juicio del maxilar inferior. Se cree que está vinculado a la pérdida de algunos o todos los coágulos sanguíneos que se forman en la base de un alveolo después de la extracción de un diente, aunque es probable que también haya otros factores involucrados. El alveolo seco puede ser muy doloroso durante varios días después de la extracción y los pacientes con este trastorno también pueden presentar mal aliento. El trastorno puede dar lugar a más visitas al dentista o al hospital dental y otros inconvenientes como ausentismo laboral.

Esta revisión consideró la investigación existente con la intención de evaluar qué tratamientos pueden usarse para prevenir y tratar la osteítis alveolar (alveolo seco). La búsqueda de los estudios existentes se realizó el 29 de octubre de 2012.

El equipo de revisión identificó 21 ensayos que cumplieron con los criterios de inclusión para esta revisión: 18 ensayos (2376 participantes) que consideraron diferentes formas de prevenir el alveolo seco y tres ensayos (194) sobre el tratamiento del alveolo seco.

Los estudios consideraron a adultos a partir de los 18 años de edad e incluyeron (entre otros) a fumadores y a personas que tomaban anticonceptivos orales (ambos con posibles factores de riesgo). Sin embargo, no se incluyeron los estudios con pacientes muy enfermos o inmunocomprometidos. Tampoco se incluyeron los estudios que consideraron el uso de antibióticos para el tratamiento del alveolo seco.

Prevención

Se halló que hay algunas pruebas para mostrar que el uso de enjuague de gluconato de clorhexidina tanto antes como después de la extracción de dientes (en concentraciones del 0,12% y 0,2%) redujo el riesgo de desarrollar alveolo seco. El uso de gel de clorhexidina (concentración del 0,2%) en el alveolo de un diente extraído también redujo el riesgo de desarrollar alveolo seco.

El riesgo de desarrollar alveolo seco depende de muchos factores, algunos de los cuales son desconocidos. El dentista o profesional de la atención dental (PAD) debe ser capaz de informar al paciente sobre su propio estado de riesgo.

Para ilustrar la efectividad del tratamiento con clorhexidina como una medida preventiva: si el riesgo de contraer osteítis alveolar (alveolo seco) fuera del 1% (uno en cien) entonces 232 pacientes sometidos a extracciones de dientes necesitarían ser tratados para prevenir un caso de alveolo seco; si el riesgo fuera del 5%, luego el número necesario a tratar para prevenir un caso de alveolo seco sería de 47; si el riesgo se eleva al 30%, el número necesario a tratar para prevenir un caso de alveolo seco sería de ocho.

En estos ensayos los pacientes no informaron efectos secundarios ni reacciones graves causadas por la clorhexidina. Sin embargo, en el Reino Unido se informaron dos eventos graves asociados con el uso de enjuague de clorhexidina para la irrigación del alveolo seco. Cuando los pacientes tienen antecedentes de alergias o han tenido reacciones adversas anteriormente debido al uso de enjuagues de clorhexidina deben informar al dentista o al PAD antes de usar clorhexidina. También deben informar al dentista o al PAD si presentan cualquier síntoma extraño como erupciones cutáneas, picazón o inflamación de los labios mientras utilizan clorhexidina.

Se recomienda que todos los miembros de equipos dentales que prescriban productos con clorhexidina sean conscientes de la posibilidad de efectos secundarios tanto menores como graves, sean competentes para controlar una emergencia médica asociada con la anafilaxia (shock tóxico) y adviertan a los pacientes sobre los posibles eventos adversos.

Tratamiento

No hubo pruebas suficientes para establecer conclusiones sobre si algún tratamiento alivió o no el alveolo seco establecido.     

Conclusiones de los autores: 

La mayoría de las extracciones de dientes son realizadas por dentistas a causa de diversos razones, sin embargo, todos los estudios incluidos en la revisión actual excepto tres incluyeron a participantes sometidos a la extracción del tercer molar, de las cuales la mayoría fue realizada por cirujanos orales. Hay algunas pruebas de que el enjuague con clorhexidina (0,12% y 0,2%) o el uso de gel de clorhexidina (0,2%) en los alveolos de los dientes extraídos, proporciona un beneficio en cuanto a la prevención del alveolo seco. No hubo pruebas suficientes para determinar los efectos de las otras diez intervenciones preventivas evaluadas en estudios individuales. No hubo pruebas suficientes para determinar los efectos de ninguna de las intervenciones para tratar el alveolo seco. La presente revisión encontró algunas pruebas sobre la asociación de las reacciones adversas menores con el uso de enjuagues bucales de clorhexidina al 0,12%; 0,2% y 2%; aunque la mayoría de los estudios no estaban diseñados para detectar la presencia de reacciones de hipersensibilidad al enjuague como parte del protocolo de estudio. No se informó ningún evento adverso con relación al uso de gel de clorhexidina al 0,2% colocado directamente en un alveolo (aunque la alergia previa a la clorhexidina fue un criterio de exclusión en estos ensayos). En vista de los informes recientes en el Reino Unido de dos casos de eventos adversos graves asociados con la irrigación del alveolo seco con enjuague bucal de clorhexidina, se recomienda que todos los miembros de equipos dentales que prescriban productos con clorhexidina sean conscientes de la posibilidad de efectos secundarios adversos tanto menores como graves.

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Antecedentes: 

La osteítis alveolar (alveolo seco) es una complicación de las extracciones dentales y ocurre más comúnmente en las extracciones que incluyen los molares mandibulares. Se asocia con dolor intenso que se presenta dos a tres días después del procedimiento, un alveolo que puede estar parcial o totalmente desprovisto del coágulo sanguíneo y algunos pacientes pueden consultar por halitosis. Puede dar lugar a un aumento de las visitas posoperatorias.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las intervenciones locales para la prevención y el tratamiento de la osteítis alveolar (alveolo seco) después de la extracción de dientes.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group, hasta el 29 octubre 2012), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, número 10), MEDLINE vía OVID (1946 hasta el 29 octubre de 2012) y EMBASE vía OVID (1980 hasta el 29 octubre 2012). No hubo restricciones en cuanto al idioma o fecha de publicación. También se realizadon búsquedas en las listas de referencias de los artículos y se contactó con expertos y organizaciones para identificar estudios adicionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios en adultos a partir de 18 años de edad sometidos a la extracción de dientes permanentes o que habían desarrollado alveolo seco después de la extracción. Se incluyeron estudios con cualquier tipo de intervención local utilizada para la prevención o el tratamiento del alveolo seco, en comparación con una intervención local diferente, placebo o ningún tratamiento. Se excluyeron los estudios que informaban sobre el uso sistémico de antibióticos o el uso de técnicas quirúrgicas para el tratamiento del alveolo seco debido a que estas intervenciones se evalúan en otras revisiones Cochrane.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores realizaron de forma independiente el comienzo de la evaluación del riesgo de sesgo y la extracción de datos por duplicado para los estudios incluidos mediante proformas prediseñadas. Se registró cualquier informe de los eventos adversos y cuando estuvieron disponibles se resumieron en una tabla. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener detalles adicionales cuando estos eran poco claros. Se siguieron las guías estadísticas de La Colaboración Cochrane y los resultados dicotómicos se informaron como cocientes de riesgos (CR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% se calcularon mediante los modelos de efectos aleatorios. Para algunos de los estudios de boca dividida con datos escasos no fue posible calcular el CR por lo cual en su lugar se calculó el odds ratio exacto. Se utilizó la herramienta GRADE para evaluar la calidad del grupo de pruebas.

Resultados principales: 

21 estudios con 2570 participantes cumplieron los criterios de inclusión; 18 ensayos con 2376 participantes para la prevención del alveolo seco y tres estudios con 194 participantes para el tratamiento del alveolo seco. La evaluación del riesgo de sesgo identificó seis estudios en riesgo alto de sesgo, 14 estudios en riesgo incierto de sesgo y un estudio en riesgo bajo de sesgo. En comparación con placebo, el uso de enjuagues bucales de clorhexidina (concentraciones del 0,12% y 0,2%) tanto antes como después de la/s extracción/es previno aproximadamente el 42% de los casos de alveolo seco con un CR de 0,58 (IC del 95%: 0,43 a 0,78; p

En comparación con placebo, el uso de gel de clorhexidina (0,2%) después de las extracciones previno aproximadamente el 58% de los casos de alveolo seco con un CR de 0,42 (IC del 95%: 0,21 a 0,87; p = 0,02) (dos ensayos, en 133 participantes, pruebas de calidad moderada). El número de pacientes necesario a tratar con gel de clorhexidina para evitar que un paciente desarrolle alveolo seco (NNT) fue de 173 (IC del 95%: 127 a 770), 35 (IC del 95%: 25 a 154) y seis (IC del 95%: 5 a 26) para las prevalencias del alveolo seco del control de 1%, 5% y 30% respectivamente.

Se evaluaron diez intervenciones intra-alveolares adicionales para prevenir el alveolo seco en estudios individuales, y por lo tanto no hay pruebas suficientes para determinar sus efectos. Se evaluaron cinco intervenciones para el tratamiento del alveolo seco en un total de tres estudios que aportaron pruebas insuficientes para determinar sus efectos.

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