Oxidasa de urato para la prevención y el tratamiento de las complicaciones de la lisis (rotura) masiva de células tumorales en niños con cáncer

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El síndrome de lisis tumoral ocurre cuando el ácido úrico y otras sustancias celulares se liberan rápidamente en la circulación, cuando las células tumorales se rompen espontáneamente o durante el tratamiento. El ácido úrico tiene una solubilidad baja (no se disuelve fácilmente); por lo tanto, se puede acumular en el riñón y dar lugar a insuficiencia renal y, con el tiempo, posiblemente a la muerte. La oxidasa de urato es una enzima que se puede administrar a los pacientes con riesgo de síndrome de lisis tumoral para convertir el ácido úrico en un producto más soluble, la alantoína, que se excreta con más facilidad por el riñón. Por lo tanto, la oxidasa de urato puede prevenir o tratar el síndrome de lisis tumoral en los pacientes con neoplasias malignas. Sin embargo, la presente revisión sistemática de ensayos clínicos controlados (aleatorios) encontró que, aunque la oxidasa de urato podría ser efectiva en la reducción de los niveles séricos de ácido úrico, no se ha confirmado que reduzca la insuficiencia renal ni la mortalidad por síndrome de lisis tumoral en los niños con cáncer. Los efectos adversos podrían ser más frecuentes en los pacientes que reciben oxidasa de urato en comparación con el alopurinol. La oxidasa de urato debe evaluarse aún más, especialmente en los pacientes con alto riesgo, como los que presentan leucemia y linfoma de alto riesgo.

Conclusiones de los autores: 

Aunque la oxidasa de urato podría ser eficaz para reducir el ácido úrico sérico, no está claro si reduce el síndrome clínico de lisis tumoral, la insuficiencia renal o la mortalidad. Los efectos adversos podrían ser más frecuentes con la oxidasa de urato comparada con el alopurinol. Los médicos deben considerar los efectos beneficiosos potenciales de reducir el ácido úrico, así como los efectos beneficiosos inciertos de prevenir la insuficiencia renal o la mortalidad por SLT, con respecto al riesgo potencial de efectos adversos.

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Antecedentes: 

El síndrome de lisis tumoral (SLT) es una complicación grave de las neoplasias malignas y puede dar lugar a insuficiencia renal o muerte. Informes preliminares indican que la oxidasa de urato es eficaz para reducir el ácido úrico sérico, que al acumularse provoca el SLT. No está claro si existen pruebas de alta calidad para apoyar su uso sistemático en niños con neoplasias malignas.

Objetivos: 

Evaluar los efectos y la seguridad de la oxidasa de urato en la prevención y el tratamiento del SLT en niños con neoplasias malignas.

Estrategia de búsqueda (: 

Esta es una actualización de la revisión original. Se realizó una búsqueda exhaustiva en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (en The Cochrane Library número 1, 2013), MEDLINE (1966 hasta febrero de 2013), Embase (1980 hasta febrero de 2013) y en CINAHL (1982 hasta febrero de 2013). Además, se hicieron búsquedas en las listas de referencias de todos los artículos relevantes identificados. También se exploraron otras fuentes de Internet (búsqueda actualizada el 26 de febrero de 2013): el NHS' National Research Register, el US National Institutes of Health Ongoing Trials Register, el metaRegister of Controlled Trials, y la ProQuest Dissertations & Theses Database. También se examinaron las actas de congresos de la American Society of Clinical Oncology, la European Society for Medical Oncology, y las reuniones de la International Society of Paediatric Oncology desde 1993 hasta 2012. Finalmente, se estableció contacto con expertos en el campo y el fabricante de rasburicasa, Sanofi-aventis.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos clínicos controlados (ECC) de oxidasa de urato para la prevención o el tratamiento del SLT en niños menores de 18 años con cualquier neoplasia maligna.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos individuales. Se utilizó el cociente de riesgos (CR) para los datos dicotómicos y la diferencia de medias (DM) para los datos continuos.

Resultados principales: 

Se incluyeron siete ensayos, con 471 participantes en los grupos de tratamiento y 603 participantes en los grupos control. Un ECA y cinco ECC compararon la oxidasa de urato y el alopurinol. Tres ensayos probaron Uricozyme y tres rasburicasa para la prevención del SLT.

El ECA no mostró diferencias significativas en la mortalidad (mortalidad por todas las causas y mortalidad debido al SLT), la insuficiencia renal ni los efectos adversos entre los grupos de tratamiento y control. La frecuencia de normalización del ácido úrico a las cuatro horas (prueba exacta de Fisher p < 0,001) y el área bajo la curva del ácido úrico a los cuatro días (DM -201,00 mg/dlh; intervalo de confianza [IC[ del 95%: -258,05 mg/dlh a -143,95 mg/dlh; p < 0,00001) fueron significativamente mejores en el grupo de tratamiento. El ensayo no evaluó el resultado primario (incidencia de SLT clínico).

Los resultados agrupados de tres ECC mostraron una mortalidad significativamente menor debido a SLT en el grupo de tratamiento (CR 0,05; IC del 95%: 0,00 a 0,89; p = 0,04); la mortalidad por todas las causas no difirió significativamente entre los grupos. Los resultados agrupados de cinco ECC mostraron una incidencia significativamente menor de insuficiencia renal en el grupo de tratamiento (CR 0,26; IC del 95%: 0,08 a 0,89; p = 0,03). Los resultados de los ECC también mostraron una incidencia significativamente menor de ácido úrico en el grupo de tratamiento a los dos días (tres ECC), a los tres días (dos ECC), a los cuatro días (dos ECC) y a los siete días (un ECC) después del tratamiento, pero no al primer día (tres ECC), a los cinco días (un ECC) ni a los 12 días (un ECC) después del tratamiento. Los resultados agrupados de tres ECC mostraron una mayor frecuencia de efectos adversos en los participantes que recibieron oxidasa de urato (CR 9,10; IC del 95%: 1,29 a 64,00; p = 0,03). Un ECC que evaluó el resultado primario no identificó diferencias significativas.

Otro ECA incluido, con 30 participantes, comparó dosis diferentes de rasburicasa (0,2 mg/kg versus 0,15 mg/kg) y no mostró diferencias significativas en la normalización del ácido úrico ni en el nivel del ácido úrico a las cuatro horas. Los eventos adversos frecuentes de la oxidasa de urato incluyeron hipersensibilidad, hemólisis y anemia, pero no se identificaron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento. No se identificaron diferencias significativas en la mortalidad (mortalidad por todas las causas y mortalidad debido al SLT) ni la insuficiencia renal. No se evaluó el resultado primario.

Todos los ensayos incluidos fueron altamente susceptibles de sesgos.

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