Protocolos estandarizados para la extubación comparados con la práctica habitual de extubación para reducir la duración de la respiración asistida en pacientes adultos graves

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Ayudar a respirar a los pacientes con el uso de un respirador mecánico puede salvar vidas. No obstante, a medida que aumenta la duración de la asistencia respiratoria aumenta la probabilidad de que ocurran efectos perjudiciales como (1) lesión mecánica en la garganta o las cuerdas vocales, (2) lesión o infección en los pulmones y (3) complicaciones causadas por la inmovilidad prolongada del paciente como coágulos en las piernas o los pulmones y diversas infecciones (por ejemplo, en las vías urinarias). Por lo tanto, es importante reconocer de inmediato el momento en el que los pacientes están preparados para respirar por su cuenta para poder reducir e interrumpir la asistencia respiratoria (conocido como extubación) tan pronto como sea posible. Generalmente las decisiones sobre la extubación dependen de la valoración del personal, aunque recientemente se ha encontrado que los protocolos (o las guías escritas) para la extubación son seguros para los pacientes y útiles para el personal. Algunos estudios afirmaron que el uso de protocolos resultó en una mejor práctica, aunque no hubo pruebas claras de que su uso en realidad diera lugar a resultados beneficiosos para los pacientes.

Esta revisión analizó los resultados de 11 estudios que incluyeron a 1971 pacientes en estado crítico. Los estudios compararon el uso de protocolos para la extubación de los pacientes versus la práctica habitual y se realizaron en América, Europa y Australia. Las diversas unidades de cuidados intensivos atendieron a pacientes con enfermedades cardíacas, dificultades para respirar, traumatismos craneoencefálicos, traumatismos y luego de una cirugía mayor. En ocho estudios, el personal de la unidad de cuidados intensivos siguió las guías de los protocolos para reducir la asistencia respiratoria; en tres estudios la asistencia respiratoria se redujo mediante computadoras programadas de acuerdo a un protocolo. En general, los resultados indicaron que en comparación con la práctica habitual, la duración total promedio de la asistencia respiratoria se redujo el 25%. La duración de la extubación se redujo el 78% y la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos se redujo el 10%. Sin embargo, estas reducciones no fueron consistentes en todos los estudios.

Entre los 11 estudios hubo una variación considerable en los tipos de protocolos utilizados, los criterios para considerar cuándo comenzar la extubación, los métodos de extubación (por parte de profesionales o computadoras), los trastornos médicos de los pacientes y la práctica habitual de extubación. No hubo estudios suficientes para permitir explorar si estos factores fueron responsables de las inconsistencias en los estudios individuales. Se debe actuar con cuidado al generalizar los hallazgos a otras unidades de cuidados intensivos.

Conclusiones de los autores: 

Hay algunas pruebas de una reducción en la duración de la respiración asistida, la duración de la extubación y la duración de la estancia en la UCI con el uso de los protocolos estandarizados, aunque hay una heterogeneidad significativa entre los estudios y un número insuficiente de estudios para investigar la fuente de dicha heterogeneidad. Aunque algunos autores de los estudios indican que el contexto institucional pudo influir en los resultados, estos factores no se consideraron en todos los estudios incluidos, por lo que no se pudieron evaluar.

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Antecedentes: 

Reducir la duración de la extubación es aconsejable para disminuir las complicaciones potenciales de la respiración asistida. Los protocolos estandarizados de extubación pretenden reducir la duración de la respiración asistida. Sin embargo, las pruebas que apoyan su uso en la práctica clínica no son consistentes.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la extubación protocolizada de la respiración asistida sobre la duración total de la respiración asistida en adultos graves; evaluar las diferencias entre la extubación protocolizada y no protocolizada en cuanto a mortalidad, eventos adversos, calidad de vida, duración de la extubación, duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y de la estancia hospitalaria; y explorar la variación en los resultados por tipo de UCI, tipo de protocolo y enfoque para administrar el protocolo.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library número 1, 2010), MEDLINE (1950 hasta 2010), EMBASE (1988 hasta 2010), CINAHL (1937 hasta 2010), LILACS (1982 hasta 2010), ISI Web of Science e ISI Conference Proceedings (1970 hasta 2010), Cambridge Scientific Abstracts (desde el inicio hasta 2010) y en las listas de referencias de artículos. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios de extubación protocolizada versus extubación no protocolizada de la respiración asistida en adultos graves.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se realizaron análisis de subgrupos y sensibilidad a priori. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional.

Resultados principales: 

Once ensayos que incluyeron a 1971 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. La duración total de la media geométrica de la respiración asistida en el grupo de extubación protocolizada mostró una reducción promedio del 25% en comparación con el grupo de atención habitual (n = diez ensayos; IC del 95%: 9% a 39%; p = 0,006); la duración de la extubación se redujo el 78% (n = seis ensayos; IC del 95%: 31% a 93%; p = 0,009); y la duración de la estancia en la UCI el 10% (n = ocho ensayos; IC del 95%: 2% a 19%; p = 0,02). Hubo una heterogeneidad significativa entre los estudios en la duración total de la respiración asistida (I2 = 76%; p < 0,01) y la duración de la extubación (I2 = 97%; p < 0,01), que no se pudo explicar mediante análisis de subgrupos basados en el tipo de unidad o el tipo de enfoque.

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