Efectos clínicos de las puntuaciones de riesgo cardiovascular en los pacientes sin enfermedades cardiovasculares

Pregunta de la revisión

¿Qué evidencia existe acerca de los efectos beneficiosos y perjudiciales potenciales de la presentación de puntuaciones del riesgo de enfermedades cardiovasculares (EC) en personas sin antecedentes de cardiopatía o accidente cerebrovascular?

Antecedentes

Las enfermedades cardiovasculares (EC) son un grupo de afecciones que incluyen las cardiopatías y el accidente cerebrovascular. Las guías de prevención de EC resaltan el uso de las puntuaciones de riesgo, las ecuaciones que utilizan variables clínicas para calcular la posibilidad de un primer ataque cardíaco o accidente cerebrovascular, para contribuir con las decisiones terapéuticas en la población general. Aunque se ha prestado mucha atención al desarrollo de diferentes tipos de puntuaciones de riesgo de EC, existe incertidumbre acerca de los efectos de presentar una puntuación de riesgo de EC en la práctica clínica.

El objetivo de esta revisión sistemática fue valorar los efectos de la evaluación de las puntuaciones de riesgo de EC en adultos sin antecedentes de cardiopatía o accidente cerebrovascular en los resultados cardiovasculares, los niveles de los factores de riesgo, la prescripción de medicaciones preventivas y las conductas de salud.

Características de los estudios

Se realizaron búsquedas en las bases de datos científicas de ensayos aleatorios (estudios clínicos que asignan al azar a los participantes en diferentes grupos de tratamiento) que presentaran de manera sistemática las puntuaciones de riesgo de EC o la atención habitual en adultos sin antecedentes de cardiopatía o accidente cerebrovascular. La evidencia está actualizada hasta marzo 2016. El financiamiento para la mayoría de los ensayos provino de fuentes gubernamentales o de compañías farmacéuticas.

Resultados clave

Se identificaron 41 ensayos que incluyeron a 194 035 participantes. Muchos de los estudios tenían limitaciones. La evidencia de baja calidad indica que la presentación de las puntuaciones de riesgo de EC tuvo poco o ningún efecto sobre el número de personas que desarrollaron una cardiopatía o presentaron un accidente cerebrovascular. La presentación de las puntuaciones de riesgo de EC puede reducir los niveles de los factores de riesgo de EC (como colesterol, presión arterial y riesgo de EC de variables múltiples) en un grado pequeño, y puede aumentar la prescripción de fármacos hipolipemiantes e hipotensores en los pacientes de riesgo más alto. La presentación de las puntuaciones de riesgo de EC puede reducir los daños, aunque los resultados fueron imprecisos.

Calidad de las pruebas

La evidencia para guiar el uso de las puntuaciones de riesgo de EC en la práctica clínica es de baja calidad. Los estudios tenían limitaciones múltiples y utilizaron métodos diferentes para brindar las puntuaciones de riesgo de EC. Es probable que los estudios de investigación adicionales puedan afectar estos resultados.

Conclusiones de los autores: 

No puede precisarse si las estrategias actuales para la presentación de las puntuaciones de riesgo de EC afectan a los eventos de las EC. La presentación de las puntuaciones de riesgo de EC puede reducir levemente los niveles de los factores de riesgo de EC y puede aumentar la prescripción de medicaciones preventivas en los pacientes de alto riesgo sin evidencia de efectos perjudiciales. Había múltiples limitaciones de estudio en los estudios identificados y una heterogeneidad significativa en las intervenciones, los resultados y los análisis, de manera que los lectores deben interpretar los resultados con cuidado. Se necesitan nuevos modelos para la implementación y la evaluación de las puntuaciones de riesgo de las EC en estudios con poder estadístico suficiente para definir la función de las puntuaciones de riesgo de EC en la prevención primaria de las EC.

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Antecedentes: 

El paradigma actual para las enfermedades cardiovasculares (EC) resalta la evaluación del riesgo absoluto para guiar las decisiones terapéuticas en la prevención primaria. Aunque la derivación y validación de las herramientas de evaluación de riesgos de variables múltiples o las puntuaciones de riesgo de EC han atraído considerable atención, el efecto sobre los resultados clínicos es incierto.

Objetivos: 

Valorar los efectos de evaluar y presentar puntuaciones de riesgo de EC en adultos sin EC prevalente sobre los resultados cardiovasculares, los niveles de los factores de riesgo, la prescripción de fármacos preventivos y las conductas de salud.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en the Cochrane Library (2016, número 2), MEDLINE Ovid (1946 hasta marzo, semana 1, 2016), Embase (embase.com) (1974 hasta 15 marzo 2016), y en Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S) (1990 hasta 15 marzo 2016). No se impuso ninguna restricción de idioma. Se realizaron búsquedas en registros de ensayos clínicos en marzo de 2016 y se hicieron búsquedas manuales en listas de referencias de estudios primarios para identificar informes adicionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos aleatorios y cuasialeatorios que compararan la presentación sistemática de las puntuaciones de riesgo de EC por un sistema de atención sanitaria, profesionales de la salud o médicos en comparación con la atención habitual (es decir ninguna presentación sistemática de puntuaciones de riesgo de EC) en adultos sin EC.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios. Se utilizó la herramienta Cochrane de "Riesgo de sesgo" para evaluar las limitaciones de los estudios. Los resultados primarios fueron: Eventos de EC, cambio en los niveles de los factores de riesgo de EC (colesterol total, presión arterial sistólica y riesgo de EC de variables múltiples) y los eventos adversos. Los resultados secundarios incluyeron: fármacos hipolipemiantes e hipotensores prescritos en pacientes de alto riesgo. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) para los datos dicotómicos y las diferencias de medias (DM) o las diferencias de medias estandarizadas (DME) para los datos continuos mediante los intervalos de confianza del 95%. Se utilizó un modelo de efectos fijos cuando la heterogeneidad (I²) era de al menos un 50% y un modelo de efectos aleatorios para la heterogeneidad significativa (I² > 50%). Se evaluó la calidad de la evidencia con el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron 41 ensayos controlados aleatorios (ECA) en los que participaron 194 035 participantes de 6422 informes. El riesgo de sesgo de los estudios en dominios múltiples se evaluó como alto o incierto. La evidencia de baja calidad indica que la presentación de las puntuaciones de riesgo de EC puede tener poco o ningún efecto sobre los eventos de EC en comparación con la atención habitual (5,4% versus 5,3%; CR 1,01; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,95 a 1,08; I² = 25%; tres ensayos, N = 99 070). La presentación de las puntuaciones de riesgo de EC puede reducir, en un grado pequeño, los niveles de los factores de riesgo de EC en comparación con la atención habitual. La presentación de las puntuaciones de riesgo de EC redujo el colesterol total (DM −0,10 mmol/l, IC del 95%: −0,20 a 0,00; I² = 94%; 12 ensayos; N = 20 437; evidencia de baja calidad), presión arterial sistólica (DM −2,77 mmHg, IC del 95%: −4,16 a −1,38; I² = 93%; 16 ensayos; N= 32 954; evidencia de baja calidad) y el riesgo de EC de variables múltiples (DME −0,21; IC del 95%: −0,39 a −0,02; I² = 94%; nueve ensayos, N = 9549, evidencia de baja calidad). La presentación de las puntuaciones de riesgo de EC puede reducir los eventos adversos en comparación con la atención habitual, aunque los resultados fueron imprecisos (1,9% versus 2,7%; CR 0,72; IC del 95%: 0,49 a 1,04; I² = 0%; cuatro ensayos, N = 4630, evidencia de baja calildad). En comparación con la atención habitual, la presentación de las puntuaciones de riesgo de EC puede aumentar el uso de fármacos hipolipemiantes nuevos o intensificados (15,7% versus 10,7%; CR 1,47; IC del 95%: 1,15 a 1,87; I² = 40%; 11 ensayos; N = 14 175; evidencia de baja calidad) y aumentar el uso de fármacos hipotensores nuevos o intensificados (17,2% versus 11,4%; CR 1,51; IC del 95%: 1,08 a 2,11; I² = 53%; ocho ensayos; N = 13 255; evidencia de baja calidad).

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