¿Cuál es el problema?
Los recién nacidos a término (a partir de la semana 37 de embarazo) que nacen por cesárea programada, antes del inicio del parto, tienen más probabilidades de desarrollar complicaciones respiratorias que los nacidos por vía vaginal. Se ha demostrado que administrar a la madre unas inyecciones denominadas corticosteroides reduce el riesgo de problemas respiratorios en los que nacen antes de las 34 semanas de embarazo, pero no está claro si también son útiles para los que nacen por cesárea a término.
¿Por qué es esto importante?
La cesárea aumenta el riesgo de que el recién nacido a término presente problemas respiratorios, como una respiración rápida durante los primeros días (conocida como taquipnea transitoria del neonato) y el, más grave, síndrome de dificultad respiratoria (SDR). Los recién nacidos afectados pueden necesitar tratamiento en unidades de cuidados especiales. Este riesgo disminuye desde la semana 37 hasta la 39 de gestación, momento en el que es bajo. La mayoría de las cesáreas se realizan después de las 39 semanas de gestación, pero hay algunos casos en los que el parto se debe realizar antes. El objetivo de esta revisión fue investigar si los corticosteroides pueden reducir las tasas de problemas respiratorios antes de la cesárea, sin causar problemas para la madre ni el recién nacido.
¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?
Se buscó en la literatura médica estudios controlados aleatorizados que cumplieran con los criterios de fiabilidad y que compararan los efectos de los corticosteroides con un tratamiento placebo (ficticio) o con la atención habitual. La confianza en los hallazgos se calificó sobre la base de factores como el número de estudios, los métodos de estudio, el número de mujeres y recién nacidos implicados, el número de episodios y la variabilidad de los hallazgos.
¿Qué evidencia se encontró?
Se incorporó evidencia hasta el 20 de enero de 2021. Se incluyó un ensayo en el que participaron 942 mujeres y 942 recién nacidos reclutados en diez hospitales del Reino Unido. Las mujeres del grupo de tratamiento recibieron dos dosis del corticosteroide betametasona mediante una inyección en el músculo. Las mujeres del grupo control recibieron la atención habitual. No se utilizaron procedimientos de cegamiento, por lo que todas las mujeres, los cuidadores y los investigadores sabían quiénes recibieron corticosteroides y quiénes recibieron la atención habitual.
No se sabe si los corticosteroides reducen el riesgo de taquipnea transitoria del neonato (un problema respiratorio leve) o síndrome de dificultad respiratoria (es decir, problemas respiratorios graves) en comparación con la atención habitual. Los corticosteroides prenatales probablemente reducen el riesgo de ingreso en cuidados especiales neonatales por complicaciones respiratorias en comparación con la atención habitual.
No se sabe si los corticosteroides tienen algún efecto sobre el riesgo de que el recién nacido necesite asistencia respiratoria adicional (ventilación mecánica) en comparación con la atención habitual. No se sabe con certeza si los corticosteroides prenatales tienen algún efecto sobre las mujeres que desarrollan una infección o una temperatura elevada en las 72 horas siguientes al parto (no hubo casos en el único estudio en el que participaron 942 mujeres).
No se encontró evidencia del riesgo de que el recién nacido presente baja glucosa en sangre ni sobre el riesgo de que la mujer sufra una enfermedad grave, infección de la herida o muera.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia del ensayo aleatorizado incluido fue de muy baja a moderada. Esto significa que no es posible estar completamente seguros de que los futuros ensayos establezcan las mismas conclusiones sobre los efectos beneficiosos del tratamiento en los recién nacidos de madres que reciben un ciclo de corticosteroides prenatales antes de la cesárea a término.
¿Qué significa esto?
En un estudio se redujo el riesgo de ingreso en cuidados especiales neonatales por problemas respiratorios. No se sabe si los corticosteroides tienen algún efecto sobre el riesgo de problemas respiratorios graves (síndrome de dificultad respiratoria) o de respiración rápida (taquipnea transitoria) en el neonato, en comparación con la atención habitual. Se necesitan más estudios para investigar si los corticosteroides prenatales reducen el riesgo de problemas respiratorios graves (como el síndrome de dificultad respiratoria). Los ensayos futuros deben asegurarse de evaluar los posibles efectos perjudiciales a corto y largo plazo para la madre y el recién nacido después de recibir un ciclo de corticosteroides prenatales antes de la cesárea a término. Otros estudios de investigación podrían considerar la posibilidad de evaluar si los efectos beneficiosos o perjudiciales identificados por la administración de un ciclo de corticosteroides prenatales se ven afectados por la edad gestacional en la que se realiza la cesárea planificada.
Hay nueve estudios potencialmente elegibles que están actualmente en curso y se podrían incluir en futuras actualizaciones de esta revisión.
La evidencia de un ensayo controlado aleatorizado indica que los corticosteroides profilácticos antes de la cesárea programada a término probablemente reducen el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales por morbilidad respiratoria. No se sabe con certeza si la administración de corticosteroides prenatales reduce las tasas de síndrome de dificultad respiratoria (SDR) o taquipnea transitoria del neonato (TTN). La certeza general de la evidencia para los desenlaces principales fue baja o muy baja, aparte del desenlace de ingreso en cuidados especiales neonatales (todos los niveles) por morbilidad respiratoria, para el que la evidencia fue de certeza moderada. Por lo tanto, actualmente no hay datos suficientes para establecer conclusiones firmes.
Se necesita más evidencia para investigar el efecto de los corticosteroides prenatales profilácticos en la incidencia de morbilidad respiratoria reconocida, como el SDR. Cualquier ensayo futuro debe evaluar el equilibrio entre el efecto beneficioso en términos respiratorios y los posibles efectos adversos inmediatos (p.ej., hipoglucemia), así como los efectos adversos a largo plazo (p.ej., el rendimiento académico) en el lactante. Hay muy poca información sobre los desenlaces de la salud materna que permita asegurar que los corticosteroides no suponen un mayor riesgo de efectos perjudiciales para la madre.
Los estudios de investigación futuros deberían considerar la posibilidad de investigar la efectividad de los corticosteroides prenatales en diferentes edades gestacionales antes de la cesárea. Hay nueve estudios potencialmente elegibles que están actualmente en curso y se podrían incluir en futuras actualizaciones de esta revisión.
Los neonatos a término que nacen por cesárea electiva tienen más probabilidades de desarrollar morbilidad respiratoria que los que nacen por vía vaginal. Los corticosteroides profilácticos en los embarazos pretérmino de feto único aceleran la maduración pulmonar y reducen la incidencia de complicaciones respiratorias. No está claro si la administración en gestaciones a término, antes de la cesárea, mejora los desenlaces respiratorios de estos neonatos sin causar morbilidades innecesarias a la madre o al neonato.
El objetivo de esta revisión fue evaluar el efecto de la administración profiláctica de corticosteroides antes de la cesárea programada a término, en comparación con la atención habitual (que podía ser placebo o ningún tratamiento), sobre la morbilidad fetal, neonatal y materna. También se evaluó el impacto del tratamiento en el niño más adelante en la vida.
Para esta actualización se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth), en ClinicalTrials.gov (20 de enero de 2021) y en las listas de referencias de los estudios identificados.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que compararon la administración profiláctica de corticosteroides prenatales (betametasona o dexametasona) con placebo o con ningún tratamiento, administrados antes de la cesárea programada a término (en la semana 37 de gestación o después). Los ensayos controlados cuasialeatorizados y aleatorizados por conglomerados también fueron elegibles para inclusión.
Para la obtención y el análisis de los datos se utilizaron los métodos estándar del Grupo Cochrane de Embarazo y parto. Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los ensayos para inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo, evaluaron la confiabilidad (en base a criterios predefinidos desarrollados por el Grupo Cochrane de Embarazo y parto), extrajeron los datos y comprobaron su exactitud y evaluaron la certeza de la evidencia mediante el método GRADE. Los desenlaces principales de esta revisión fueron el síndrome de dificultad respiratoria (SDR), la taquipnea transitoria del neonato (TTN), el ingreso en cuidados especiales neonatales por morbilidad respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica.
Se planificó realizar análisis de subgrupos para los desenlaces principales según la edad gestacional en el momento de la asignación al azar y el tipo de corticosteroide (betametasona o dexametasona). También se planificó realizar un análisis de sensibilidad, incluyendo sólo los estudios con bajo riesgo de sesgo.
Se incluyó un ensayo en el que los participantes se asignaron al azar a recibir betametasona o atención habitual. El ensayo incluyó a 942 mujeres y 942 neonatos reclutados en diez hospitales del Reino Unido entre 1995 y 2002. Esta revisión incluye sólo los ensayos que cumplieron los criterios predefinidos de fiabilidad. Se eliminaron del análisis tres ensayos que se incluyeron en la versión anterior de esta revisión.
El riesgo de sesgo fue bajo para la generación de la secuencia aleatoria, el ocultamiento de la asignación y los datos incompletos de desenlaces. El riesgo de sesgo de informe selectivo de los desenlaces fue incierto porque no hubo un protocolo de ensayo publicado y, por lo tanto, no está claro si todos los desenlaces planificados se informaron por completo. Debido a la falta de cegamiento, se consideró que existía un alto riesgo de sesgo de realización y de detección. Se disminuyó la certeza de la evidencia debido a la preocupación por el riesgo de sesgo y por la imprecisión debido a las bajas tasas de eventos y a los amplios intervalos de confianza (IC) del 95%, que son compatibles con un posible efecto beneficioso y un posible efecto perjudicial.
En comparación con la atención habitual, no está claro si los corticosteroides prenatales reducen el riesgo de SDR (riesgo relativo [RR] 0,34; IC del 95%: 0,07 a 1,65; un estudio; 942 neonatos) o de TTN (RR 0,52; IC del 95%: 0,25 a 1,11; un estudio; 938 recién nacidos) porque la certeza de la evidencia es baja y los IC del 95% son compatibles con un posible efecto beneficioso y un posible efecto perjudicial.
Los corticosteroides prenatales probablemente reducen el riesgo de ingreso en cuidados especiales neonatales por complicaciones respiratorias, en comparación con la atención habitual (RR 0,45; IC del 95%: 0,22 a 0,90; un estudio; 942 neonatos; evidencia de certeza moderada). La proporción de neonatos ingresados en cuidados especiales neonatales por morbilidad respiratoria tras el tratamiento con corticosteroides prenatales fue del 2,3%, en comparación con el 5,1% en el grupo de atención habitual.
No está claro si los corticosteroides prenatales tienen algún efecto sobre el riesgo de necesitar ventilación mecánica, en comparación con la atención habitual (RR 4,07; IC del 95%: 0,46 a 36,27; un estudio; 942 neonatos; evidencia de certeza muy baja). El efecto de los corticosteroides prenatales sobre el desarrollo materno de infección posparto/pirexia en las primeras 72 horas no está claro debido a la certeza muy baja de la evidencia; un estudio (942 mujeres) informó que no hubo casos. Los estudios incluidos no proporcionaron datos sobre la hipoglucemia neonatal ni la mortalidad/morbilidad grave materna.
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